穿刺培訓方案

『壹』 如何提高穿刺技術

靜脈穿刺是臨床上一個重要的護理操作技術。本人在基層醫院從事護理工作16年，近年來病人為了更好更快的療效多選擇輸液。就如何熟練掌握穿刺要領，運用操作技巧，提高一針見血成功率，減少病人疼痛，談談個人的體會。體會如下：

1、正確評估患者和環境。評估患者是否配合治療，首先熱情接待，做好解釋工作；環境是否清靜、光線是否明亮等，減少無關人員在場。選擇靜脈時注意遠離關節、骨突處，盡量避開皮膚瘢痕、丘疹等各種皮損部位。老年體弱及慢性病患者手足靜脈較細小表淺，皮下脂肪少彈性差，血管缺少組織支持活動度較大；小兒要注意區分動靜脈，根據血管的外觀和手指的觸摸有無搏動進行區別。血管顯示不清，根據血管分布和走向耐心細致地查找靜脈。輕輕按摩局部皮膚，使血管充盈暴露。一般不主張拍打，尤其在紮好壓脈帶後，拍打局部皮膚可增加患者疼痛感。根據血管的粗細和治療需要選擇合適的輸液器和針頭。

2、持針柄兩種手法：一為拇食二指分別捏住針柄上下兩面；一為拇食二指分別執住針柄前後兩緣。根據個人習慣選擇，有人報道，前者穿刺成功率更高。

3、進針角度：對粗直、彈性好的靜脈，選擇40-45°角直接進皮進血管，可以減輕疼痛。腕部橈側頭靜脈穿刺時注意角度要減小，以免刺到神經。因頭靜脈深面與橈神經伴行，如果穿刺角度太大，很容易傷到神經。臨床上這種因穿刺靜脈而損傷神經的例子屢見不鮮，引起發麻或觸電樣感覺。應立即退針後重注，不宜繼續進針，甚至放開調節器輸注葯物，導致神經長久損害，遺留後遺症。血管不充盈者，先進皮後進血管，有落空感無回血時慎進針，視頭皮針與軟管連接處小氣泡移動情況考慮。小氣泡移動，證明已入血管；沒有動，可輕輕擠捏軟管，見回血沿血管走向推入少許。臨床常見進血管過淺，斜面未全部置入導致液體滲漏，重新穿刺的情況。有報道[1]，松拳比用力握拳對一針見血無比較性，但松拳可以減輕穿刺引起的疼痛。根據個人臨床實踐表明，松拳的成功率更高，痛感程度明顯偏低。握拳時血管充盈度差，肌肉、皮膚緊張度增大，故而痛感增加，成功率偏低。老年人皮下脂肪薄，進針角度要減小；小兒頭皮靜脈穿刺時進針角度也宜小，一般在15~20°左右，不超過30°。如額正中靜脈，針與皮膚呈15°角進針；顳靜脈，針與皮膚呈20°角進針；頭皮深靜脈，針與皮膚呈30°角進針。老年人皮膚鬆弛，綳緊皮膚時注意上下左右的拉力，一般用綜合力。向左右推開和向下拉，必要時助手幫忙綳緊皮膚。進針應採用快穩准及寧淺勿深法，避免因疼痛引起血管收縮而降低穿刺成功率。進針前比一下針體與血管長度以決定進針長短，務必將斜面全部放進血管。

4、固定方法：夏季因氣溫高，皮膚易出汗，影響膠布粘度。膠布粘度好的，宜固定兩根橫的，一根斜的，採用三角形最穩定的原理。膠布末端不要緊貼皮膚，以免增加拔針的難度，也可以減少疼痛。膠布粘度差的，也可以綁綳帶式的粘一圈，能避免因膠布松脫導致針頭移位。還可將軟管用一條膠布粘在穿刺上方幾厘米處。小兒頭皮靜脈穿刺成功後，用手固定針柄，用拇指固定針柄即可；患兒動得厲害的持軟管固定針頭。有些老年患者，為防止穿刺側手部活動較多導致針頭穿入皮下引起液體滲漏，可以用硬紙板（注射器包裝盒和葯盒都可）固定局部，效果較好。

5、拔針方法：在撕膠布的同時按壓針柄，以免牽扯針頭，引起疼痛。順毛發的生長方向撕膠布，手背的汗毛由內向外生長。所以由內向外下方向撕可以減輕疼 痛。小兒頭皮靜脈輸液完後，拔針後撕膠布時按照頭發的生長方向撕，減少小兒的哭鬧，拔針後將棉簽棉花端折斷，用短膠布橫向粘好[3]，再按壓片刻，叮囑回家後撕掉。避免長時間按壓。

此外需注意：上班保持情緒飽滿，操作時充滿信心，一鼓作氣、一氣呵成。

『貳』 腹腔穿刺術的方法

解放軍306醫院，普外科，操作資料

一、准備工作：

（一） 病人的准備：

1．術前先向患者解釋將要進行的操作，取得患者的理解和配合。

2．詢問患者有無麻醉葯過敏史，並簽手術同意書。

3．術前復核病人的肝功能、血常規、出凝血時間等。

（二）器材的准備：

1． 血壓計、皮尺。

2． 一次性胸腹腔穿刺包。

3． 2％利多卡因5mlX1支。

4． 無菌手套兩對。

5． 一次性口包、帽子。

6． 消毒物品：棉枝、碘伏。

7． 消毒性止血鉗一把。

8． 無菌方紗一塊（用來打開利多卡因用）。

9． 如要進行診斷性穿刺的，需要准備試管和空瓶（送腹水常規、生化及病理等用）。

10．容器（裝剩餘的腹水）。

11．腹圍。

12．急救物品（輸液裝置、吸氧裝置、腎上腺素、阿托品、可拉明、洛貝林、阿拉明

等）。

（三）操作者的准備：

1． 復習腹腔穿刺術的適應症、禁忌症、並發症及其處理。。

2． 吸收。

3． 戴口包、帽子。

二、操作過程：

1．准備：先囑患者排空尿液，以免穿刺時損傷膀胱。

2．體檢：放液前應測量腹圍、脈搏、血壓，以觀察病情變化。術前並行腹部體格檢查，叩診移動性濁音，已確認有腹水。

3．體位：扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左側卧位。

4．穿刺點的選擇：選擇適宜穿刺點一般常選於左下腹部臍與髂前上棘連線中外1/3交點處，也有取臍與恥骨聯合中點上1cm，偏左或右1.5cm處，或側卧位臍水平線與腋前線或腋中線的交點。對少量或包裹性腹水，常須B超指導下定位穿刺。定位後需用龍膽紫標記。

5．消毒：將穿刺部位常規消毒，消毒2次，范圍為以穿刺點為中心的直徑15cm，第二次的消毒范圍不要超越第一次的范圍 ；帶無菌手套，鋪消毒洞巾。

6．麻醉：自皮膚至腹膜壁層用2％利多卡因逐層做局部浸潤麻醉。先在皮下打皮丘（直徑5～10mm），再沿皮下，肌肉、腹膜等逐層麻醉。麻醉的重點在於皮膚與腹膜的麻醉。

7．穿刺：術者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經麻醉路徑逐步刺入腹壁，待感到針尖抵抗突然消失時，表示針尖已穿過腹膜壁層，即可抽取和引流腹水。診斷性穿刺可直接用無菌的20ml或50ml注射器和7號針尖進行穿刺。大量放液時可用針尾連接橡皮管的8號或9號針頭，助手用消毒血管鉗固定針尖並夾持橡皮管（一次性腹穿包的橡皮管末端帶有夾子，可代替止血鉗來夾持橡皮管）。在放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或變換體位。當患者腹水量大，腹壓高時，應採取移行進針的方法（皮膚與腹膜的穿刺點不在同一直線上）。

8．放腹水的速度和量：放腹水的速度不應該過快，以防腹壓驟然降低，內臟血管擴張而發生血壓下降甚至休克等現象。一般每次放腹水的量不超過3000～6000ml；肝硬化病人第一次放腹水不要超過3000ml。

9．標本的收集：置腹水於消毒試管中以備作檢驗用（抽取的第一管液體應該舍棄，不用作送檢）。腹水常規：需要4ml以上；腹水生化：需要2ml以上；腹水細菌培養：無菌操作下，5ml注入細菌培養瓶；腹水病理：需收集250ml以上，沉渣送檢。

10．穿刺後穿刺點的處理：放液結束後拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，並用腹帶將腹部包紮，如遇穿刺孔繼續有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或塗上火棉膠封閉。

11．術後的處理：術中注意觀察病人反應，並注意保暖。術後測量患者血壓、脈搏，測量腹圍。送病人安返病房並交代患者注意事項，術後當天穿刺點口不要弄濕，盡量體位使穿刺口朝上；若腹壓高的病人，穿刺後需腹帶加壓包紮。

【注意事項】：

1． 穿刺需在治療室進行，穿刺過程中需護士在場配合。

2． 治療室的准備：（略）。

3．注意無菌操作，以防止腹腔感染。操作的物品擺放及操作應在操作台上（治療車）進行。裝剩餘腹水的容器不要放在地面，要放在治療車的底層。從穿刺管棄置腹水進入容器時，高度要適中，不要濺到四周。

4．穿刺過程要注意愛護傷病員。

『叄』 胸膜腔穿刺術的胸腔穿刺術安全指引

(1)穿刺前：了解患者的心理狀態，向患者講明穿刺的目的，介紹操作方法，交待注意事項，消除患者的思想顧慮。對於精神緊張的患者，通過說服、示範、誘導等方法，給予精神安慰，消除緊張、恐懼心理，與患者親切交談，鼓勵患者深呼吸，讓患者學會放鬆；協助患者取舒適坐位或高枕側卧位，避免患者看到手術器械和胸液，轉移其注意力 。
(2)穿刺中：胸穿時咳嗽易引起肺膨脹，穿刺針易損傷肺組織，囑患者穿刺過程中切勿咳嗽、深呼吸或說話，必要時以手示意通知手術醫生，患者欲咳嗽時即喝涼開水，可緩解咳嗽，咳嗽前將針退至皮下，劇烈咳嗽者應拔針停止操作。胸穿術中，應密切觀察患者脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化，防患者過度緊張，出現休克、呼吸困難等症狀；密切觀察患者有無頭暈、心悸、胸悶、面色蒼白、出汗，刺激性乾咳，甚至暈倒等胸膜反應。如果患者有上述症狀時立即停抽液，拔出穿刺針，用無菌紗布按壓穿刺部位，並協助患者平卧，給予低流量吸氧2-5L/min，必要時給予心電監護。血壓下降休克表現者，遵醫囑給予0．1%腎上腺素0．5mg皮下注射，並給於激素、補液等處理。控制抽液、抽氣速度，可避免發生復張性肺水腫及低血壓。第一次抽氣、抽液不要超過800～1000ml (交通性、張力性氣胸除外)，抽液時間至少應控制在1h以內。對心功能較差的患者，首次抽氣、抽液量宜更小，600ml內更安全。如患者在減壓期間出現乾咳、嗆咳提示為復張性肺水腫的早期徵象，應立即停止減壓，一般不致於發生復張性肺水腫和低血壓。一旦發生肺水腫，應立即停止操作，准備相應搶救。肺水腫患者應給予酒精濕化吸氧，遵醫囑靜脈注射氨茶鹼、強心劑和速尿。及時治療肺水腫，避免加重原發病導致意外發生。如考慮液體、氣體較多時應盡量作胸腔閉式引流術，以減少並發症的發生。當活檢針從胸膜腔內拔出時，要立即用一手拇指堵住活檢孔，並按壓15min，有助於減少氣胸的發生。
(3)穿刺後：穿刺完畢，協助患者俯卧於病床，囑其卧床休息兩小時左右，密切觀察患者的生命體征、胸部體征的變化，尤其是體溫和呼吸的變化，聽取患者主訴，及早發現各種並發症。注意穿刺點有無滲血及液體漏出，患者若神態自如，呼吸平穩，再指導其離床活動。對於求中發生暈厥者術畢後，應協助患者卧床休息並繼續觀察30min；對於胸穿術中發生低血壓的患者，術後應繼續給予吸氧、補液治療。對於胸穿術中發生氣胸、出血以及肝臟損傷的患者應在術後採取相應的治療，護理，密切觀察患者的病情變化。及時向患者通報穿刺結果，注意患者的思想、心態，主動關心他們，鼓勵他們勇敢地面對現實，適應生活，消除心理負擔，以積極的心態治療疾病，爭取早日康復。

『肆』 骨髓穿刺術的操作方法

1.穿刺部位選擇 ①髂前上棘:常取髂前上棘後上方1～2cm處作為穿刺點，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全;②髂後上棘:位於骶椎兩側、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此處骨髓含量豐富，當上述部位穿刺失敗時，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質較薄，其後有心房及大血管，嚴防穿透發生危險，較少選用;④腰椎棘突:位於腰椎棘突突出處，極少選用。
2.體位 胸骨及髂前上棘穿刺時取仰卧位，前者還需用枕頭墊於背後，以使胸部稍突出。髂後上棘穿刺時應取側卧位。腰椎棘突穿刺時取坐位或側卧位。
3.常規消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜。
4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當長度上（髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當放長，胸骨柄穿刺約1.0cm），以左手拇、食指固定穿刺部位皮膚，右手持針於骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30～40°角斜行刺入），當穿刺針接觸到骨質後則左右旋轉，緩緩鑽刺骨質，當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內時，表示已進入骨髓腔。
5.用乾燥的20ml注射器，將內栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進入注射器內，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推於玻片上，由助手迅速製作塗片5～6張，送檢細胞形態學及細胞化學染色檢查。
6.如需作骨髓培養，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培養液內。
7.如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進針太深或太淺，針尖未在髓腔內，此時應重新插上針芯，稍加旋轉或再鑽入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。
8.抽吸完畢，插入針芯，輕微轉動拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。

『伍』 腹腔穿刺術如何操作

(1)術前告之排尿、模擬人體位正確 術前須排尿以防穿刺損傷膀胱；讓模擬人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他適當體位如半卧位、平卧位或側卧位）。 (2)穿刺點選擇正確 選擇適宜的穿刺點： ①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈； ②臍與恥骨聯合連線中點上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易癒合； ③側卧位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用於診斷性穿刺； (3)消毒、局麻操作正確 常規消毒。 戴無菌手套 鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻*醉。 (4)穿刺操作正確 穿刺前先測量血壓。 左手固定穿刺部皮膚，右手持20ml或50ml注射器，針經麻*醉處刺入皮膚後，以45度斜刺入腹肌，再與腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水 穿刺結束後，消毒針孔部位，並按住針孔3分鍾，防止腹水滲漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋。大量放液者需加用腹帶加壓包紮

『陸』 怎樣練好靜脈穿刺技術

穿刺技術可以拿干凈的輸液管練習或者夏天的老一點絲瓜練，等練習到一定的時候就會找到針頭進入血管時的落空感就好啦，一般成人進針角度15—30℃，稍微胖點的可以45℃進針，選擇血管最好選粗直有彈性的穿刺，如果是血管比較短可以從遠處進針或者針頭進入少點固定好，如果血管不好找，也可以看看大拇手指頭，但穿刺這個部位固定很重要。