加强病历书写培训教育方案

『壹』 医院核心制度的十三、病历书写规范及病历管理制度

病历书写规范（按照2010版要求书写）
病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、 贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。六、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。七、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。
八、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。
九、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
十、住院病历至少保存30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。

『贰』 医药卫生人员进修表中的专业水平与进修目的要求怎么写

医药卫生人员进修表中的专业水平可以写：工作认真负责，耐心细致，完全胜任目前工作
进修目的可以写：进一步提高专业技术水平，更好地为临床患者服务。

进修专业水平可以写这些：

一、在工作上，我积极配合上级领导和同事，正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，做好基础护理，严格执行无菌操作和三查七对制度。发现问题，及时上报，及时解决。在工作中能理论联系实际，遇到不懂的问题能及时向护士长及年资深的老师请教，努力提高自身的业务水平医学教育|网搜集整理。对待患者能文明礼貌的服务，做到举止文明、态度和蔼，急病人所急，想病人所想。，积极与患者沟通，及时了解他们的心理动态，以便让患者接受更好的治疗，并做好健康宣教。

二、在学习上，严格要求自己，凭着自己对成为一名优秀白衣天使的目标和知识的强烈追求，刻苦钻研，勤奋好学，态度端正，目标明确，基本上掌握了一些专业知识和操作技能，熟练的掌握了专科知识和各项专科护理操作，作到了理论联系实际。除了专业知识的学习外，还注意各方面知识的扩展，广泛的涉猎其他学科的知识，从而提高了自身的思想文化素质。

三、在思想上，与党中央保持一致，坚持四项基本原则，认真学习三个代表重要思想。要求自己积极上进，热爱祖国、热爱人民，拥护中国共产党的领导、拥护各项方针政策，遵守国家的法律法规及各项规章制度积极向党组织靠拢；有很强的上进心，勇于批评与自我批评，树立了正确的人生观和价值观。能严格遵守医院的各项规章制度的，积极参加医院和科室组织的各项活动并能尊敬领导，团结同事。护士进修本人的专业水平。

四、在生活上，养成了良好的生活习惯，生活充实而有条理，以严谨而积极向上的生活态度打理好自己的每一天。为人热情大方，诚实守信，乐于助人，拥有自己的尺度均衡的处事原则，能与同事们和睦相处，积极参加各项课外活动，从而不断的丰富自己的工作阅历和生活医学教育|网搜集整理。

进修目的可以写这些：

一、提高业务素质。重护理人员的自身修养，提高理论水平和业务技术能力。一是结合专科发展的需要选派优秀护士进修学习，根据科室情况，合理安排护士到ICU及心电图学习，以提高护士对危重急救病人的应对能力。二是强化在职培训，通过每月护理查房，业务学习不断掌握新的理论知识和技术；落实责任护士参加本组医生查房；加强护士三基、专科理论知识、核心制度、应急预案的学习及技术操作的训练，严格考试制度，每次考试成绩与护士月考核及奖金挂钩；加强护士对各种医技检查前护理必备知识的学习，以提高健康宣教能力；每周由整护组长组织一次病历讨论以提高她们的综合分析能力。三是鼓励自学成才，鼓励、支持护士参加护理专科本科自学考试，提高学历水平和自身素质。

二、增强法律意识、加强工作责任心。高度的责任心是提高护理质量的一项重要内容，护理人员对病人应有认真负责的态度。加强对护士及实习护士的法律意识教育和培训，提高护理人员的法律意识。护理差错事故很大程度上是因法制意识淡薄，工作责任心不强引起。护士工作大多是在无领导监督下单独完成护理工作，因此，具有高度责任心、良好的慎渎精神是避免差错事故的保证医|学教育网整理。对个别法制意识淡薄，工作责任心不强的护士，应特别加强教育。

三、完善规章制度落实核心制度。制定完善各项规章制度，各班各类人员的职责，各项工作标准，使各班各护士有章可循、有制可查。对病区的分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理病历书写规范制度等，认真组织学习，严格执行。真正做到，一切规章制度，人人都应遵守。严格按护士月考核标准及科室各项制度的遵守情况考评每位护士的工作成绩，成绩高低与奖金挂钩，按得分评选优秀护士及先进工作者等。

四、发挥质控小组的督促检查作用。根据每位护士的特点、能力，成立科室护理质控小组，协助护士长督促检查病案管理、病房管理、基础护理、特一级护理、教学管理、急救物品管理等，做到人人有专责、事事有人管，把护理工作的任务和职责落实到每个岗位和每个人。每月定期召开一次护理质量检查结果的分析例会，对本月各项护理检查情况汇总、分析，提出整改措施，对存在的共性问题制定相应的统一规定，体现过程控制、持续改进的理念。

五、科学合理地利用人力资源。在护理人员编制不足的情况下，护士长做好弹性排班，在护士工作岗位的安排上做新老结合，相互协作，适当考虑人员素质和技术水平高低的合理分配。促成护理人员关系的协调性，发挥互补性，提高护理群体质量。

六、监控重点环节。护士长将护理差错、护理纠纷易发的环节作为护理风险管理的重点环节实施管理。例如“重点护士”的管理：对基本功不扎实、综合素质差、服务意识不强的护士需加强带教、加强监督指导：“关键时刻”的管理：如对重病人多、治疗护理量大和（或）护理人员少的情况要加强组织管理与人员配备，必要时可报告护理部给予支援，加强急救物品检查，保证完好齐全，节假日时，加强查岗，排好急救护士，以应对突发事件的发生。注重细节，消除隐患，降低护理差错事故、护理投诉率，避免医疗纠纷。

七、强化护士服务理念。随着医学模式及社会经济的发展，患者对护理的期望值也不断提高。如何提高患者的满意度也是衡量护理质量的重要标准。强化护士主动服务意识，树立“让病人对我们微笑”的服务理念。主动与患者沟通，帮助患者解决一些实际困难，使患者在住院期间处于接受治疗护理的最佳状态。处理医患关系中遵循“有错在我”的原则，把“对”让给病人，凡不利医院及科室形象的人和事，有理也不利，不与病人论高低。当病人出现不满情绪或有争议时，要求护士不与病人当面争执，由主任、护士长出面利于问题的解决。患者满意度的提高，反映了护理服务质量的提高，不仅为医院赢得了良好的社会效益，同时也取得了良好的经济效益。

八、创造严宽结合的环境。工作上必须“严”字当头，去掉“怕”字，才能提高护理质量。批评也要讲就艺术，众多护士中性格各一，思想认识水平也不同，对接受护士长批评所反映出来的态度也不同，因此，护士长应根据问题的性质和护士的性格采取不同的批评方式。但在生活上尽全力为护士排忧解难，了解她们的需要，对她们如同慈母，似至姐妹，使她们在科室工作中感到温暖。每月找1-2位护士谈心，了解护士思想动态、生活困难，征求护理工作改进措施。工作之余，组织科室活动，缓解工作压力，融洽同事关系。增强集体荣誉感发扬良好的团队精神。团结协作，相互支持信任是提高我们护理质量的重要保证。

医药卫生人员是指经过考核和卫生行政部门批准和承认，取得相应资格及执业证书的各级各类卫生技术人员。

(2)加强病历书写培训教育方案扩展阅读

进修教育是大企业、机关、单位等系统为了提升员工素质举办的在职教育。进修教育一般是对那些对于本系统发展有过较大贡献的员工和骨干所进行的提职前教育。

进修教育的作用

大系统在选人用人过程中往往通过进修教育的方式提高干部素质，统一干部思想，稳固干部队伍。例如，机关单位的党校和干校教育就是较为典型的进修教育。大企业和大单位在选拔职业经理和管理骨干时也经常通过脱产进修的方式，让他们更加系统全面地了解本单位的历史和现状、战略和计划、规章与文化，以便他们在今后的工作中更好地发挥作用。

进修教育除了在系统内部进行之外，也有到社会上参加的各种培训班、研讨班方式达到进修目的。采用这种方式进修的一般是一些规模较小、研发能力较弱的中小企业和基层单位领导。通过这种开放式的进修学习可以更好地掌握本行业的最新信息，结交更为广泛的上层关系和社会关系，提高自己的领导力。

进修教育还包括到国外大专院校和科研单位学习和实习。发展中国的企事业单位为了提高领导和业务骨干素质派员到发达国家的学院和科研单位接受教育和训练。在未来社会这种跨国进修教育的机会会越来越多。跨国进修除了学习业务之外还包括学习外国的语言文化、政策制度和国情民俗。未来社会的跨国进修将成为进修教育的主渠道。

『叁』 病历书写规范是什么

病历书写规范如下：

1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

4、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

5、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历的作用

1、医疗：病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。通过临床病历回顾，可以从中汲取经验、教训，改进工作，提高医疗质量。

2、教学：病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。通过病历的书写与阅读，可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所学知识，开阔视野，培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。

以上内容参考长沙市开福区人民政府-病历书写基本规范

『肆』 医院管理学中简述如何提高病案书写质量

1加强病案书写质量
1.1提高对病案书写重要性的认识:医院的病案质量不仅涉及临床医护人员,也涉及辅助科室的每一份报告。职能部门对所有参与形成病案的医务人员进行定期教育,强调认真规范书写病案的重要性,认真反复学习《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规对书写病案的要求和规定以及我
院《病案书写质量评价标准》。
1.2注重抓好病案书写的规范性和时效性:书写完整规范的病案即使培养临床医师思维能力的基础,也是提高临床医生业务能力的重要途径。首先,病案内容格式要规范。病案书写要求正确使用规范的医学术语,文字通顺,内容真实完整,科学合理,严禁涂改,准确记载疾病的变化,为规范疾病的临床诊断及治疗、建立科学的网络体系创造良好的条件。其次,病案首页信息填写要完整、准确。病案首页是对病案的主要内容和重要信息的高度概括,无论是疾病分类、统计、医院管理、科研等都离不开病案首页的信息,因此病案首页信息的准确性、真实性、可靠性显得尤为重要,这就要求病案首页项目必须完整、书写清晰可辨、疾病名称准确无误,确保病案资料的客观性、真实性及合法性。最后,要准确把握书写时限。在病案书写时限上,必须按照病案书写规定时限及时完成,如果急危重病人在抢救时,医师的首要任务是抢救患者的生命。
2加强病案管理质量
2.1加强病案管理意识:首先,要从提高医院管理水平出发,增强医务人员对病案质量的认识,广泛宣传病案质量的重要性。其次,病案管理人员对病案进行收集、整理时应逐份认真检查、严格把关,对项目填写不全或不符合规定要求的,及时与科室联系,限时补充修改。
2.2提高病案管理人员的专业素质:对病案管理人员的素质教育,是实现病案管理现代化的重要保证。素质影响着管理水平,病案管理人员要具备良好的政治思想品质和职业道德素质,牢固树立全心全意为人民服务、为患者和临床服务的意识。病案管理人员还要具有较强的业务工作能力,现代化管理对病案管理人员的工作能力提出了新的要求。由于病案管理未能被多数医院纳入正规管理范围,在人员的配备和培养上重视程度不够,很多医院病案管理人员文化水平偏低,缺乏现代病案管理的专业知识和技能,尤其缺乏具有病案专业知识和计算机技术。因此,医院要重视这支队伍系统专业的培养教育,多给在职人员走出去学习、参加业务培训的机会。

『伍』 病历书写规范的内容提要

病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。
《病历书写规范》中要求病历书写应遵循以下基本要求：
（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
（7）度量单位必须用法定计量单位。
（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。
（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。
（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成

『陆』 如何进一步加强临床实践能力的培养

1 提高临床教师的实习教学带教水平是加强医学生临床实践能力培养的必备要素要提高医学生临床实践能力的培养质量,就必须要有一支高素质的临床教师队伍。教师不但要有扎实的理论基础、丰富的临床经验和高水平的临床技能,还要有较系统的教育学和教育心理学知识,善于采用先进的教学方法和教学手段, 以取得最佳的教学效果。最近几年,通过岗前培训和举办各类短期专项培训班,我们对各级教师在教育理论、教学手段和教学方法等方面进行了训练。
在临床实习教学阶段实行导师制。在实习开始前,由临床学院和教研室共同确定实习导师人选。导师必须是高年资讲师或副教授,并具有良好的医德医风,扎实的基础理论知识,比较丰富的临床经验,教学意识较强,热心带教。学生实习的每个科室各选派一名导师,导师全脱产,主要从事临床实习教学工作,任职时间至少一年。导师的主要职责是全面负责临床实习的具体工作,制订临床实习计划的实施细则,监督各类教学活动(小讲课、病例讨论及临床操作示范等)的落实, 对病区带教教师的业务水平进行指导和监督,组织实习出科考核。在实习教学过程中,学生在各科室轮转,而各科室的导师是固定的。在实习结束后,组织学生对各科室的导师进行横向评估,对优秀导师给予表彰、奖励,以提高教师的教学工作积极性,同时也通过教学相长来提高教师自身的教学水平。有了高水平教师的直接指导,通过各种教学手段,使医学生临床综合技能得到正规的、全面的培训,为他们将来从事临床工作打下坚实的基础。
2 改革出科考核方法,确立科学的评估方案,是加强临床实践能力的培养、调动医学生学习主动性的必要方法受传统教育模式的影响,教师和学生都十分注重考试分数,以往的实习出科考试侧重点在理论,使医学生成天在背书,而忽略了临床实践技能的学习和培养。为了纠正这一不良现象,我们以内科为试点,对实习出科考核进行了全面革新,根据实习大纲对学生实践能力培养的七大要求(即病史采集、体格检查、辅助检查的选择和结果解释、疾病的综合分析和诊治水平、医德医风、医患交流与合作技能、各类临床操作技能)设计出了新的以实践技能考核为主的综合考核方案病史采集、体检、疾病的诊治占50%,现场抽题口答(以常见病的诊断、治疗,辅助检查的选择和结果解释为主要内容)占2%, 病例分析占20%,病历书写占5%,医德医风和工作纪律占 5%。在实际考核过程中,对于病史采集、体检、疾病的诊治这方面的考核,内科、妇产科、儿科是随机指定一名患者,被考核学生先采集病史,然后做全身体格检查(妇产科和儿科还强调专科检查),接着现场书写大病历,并根据监考教师提供的必须辅助检查报告单,提出初步诊断意见、治疗原则,列出长期医嘱和临时医嘱。整个过程由两名教师监考一名学生,并限时100分钟,超时扣分。
外科则由两名教师监考两名学生进行一个小手术,以考核学生的无菌术和常用操作技能;病例分析全班按实习科室集中进行;病历书写由导师从学生按要求每周必须撰写一份的大病历中随机抽取一份进行评分,导师评分后将修改的意见反馈给学生;医德医风和工作纪律由导师和病区带教教师根据学生平时的学习工作情况给予评分。在学生实习动员会上,我们就将上述出科考核方案明确告知每一位学生,让学生充分意识到临床实习并不是死背临床理论,而是重在临床实践能力的培养,要想顺利通过实习出科并取得高分,必须在临床实际工作中珍惜每一次机会,多动手,多动脑,做到眼勤、手勤、腿勤、口勤、脑勤,并结合临床实践工作中遇到的问题去复习理论知识,才能够取得较好的临床实习效果。
在临床实际工作中,我们非常高兴地看到广大实习生在病房、在门诊抢着接诊病人,争着做操作,并严格按照临床操作规范来进行。近2年来,由于学生增多,患者的自我保护意识增强,临床实践的机会相对减少,各科的导师和病区带教教师在实习之初,通过看录像、CAI课件及教师临场操作等各类临床操作方式进行示范,使学生掌握各种临床操作的步骤、要领、注意事项等。在实际工作中,对于体检等常见的临床技能教师尽可能督促学生多做、做好,对于胸穿、腰穿及骨穿等各类临床操作,教师则尽可能安排给学生做,少数风险较高的操作安排学生做助手。操作结束后,导师和带教教师及时指导学生总结经验和教训。通过以上举措,大大缓解了学生多、实践机会少的矛盾,全面提高了学生临床实践操作的质量。病历书写是临床医生必备的基本功,也是临床实习教学的重要内容,病历还是患者重要的档案资料。
在病历书写的教学方面,每个科都将“如何撰写一份优质病历”作为必须讲授的内容,在强调病历数量的同时(学生每个科每周必须撰写一份大病历),更强调病历书写的质量。由于是随机抽取一份病历进行评分,学生要取得高分就必须认真撰写每一份病历。导师在评分后,还要将修改的结果反馈给学生,对于很差的病历,带教教师要求学生必须重写。
3 调整教学计划是缓冲考研和就业对临床实习的冲击,确保医学生临床实践能力培养质量的重要措施近年来高校毕业生就业的形势越来越严峻,报考研究生的人数越来越多。学生为了准备考研和联系工作,消耗了大量的时间和精力,相应地投入临床实习的时间和精力就会大为减少。表现在临床实习时部分学生出现迟到、早退及脱岗等现象,也有部分学生在实习时却看准备考研的书藉,还有的出工不出力,不愿意接诊和收治病人,临床操作不想做,或敷衍了事,冲击了正常的临床教学秩序。
对于这类问题,单纯靠强制性管理并不能完全解决。与其强堵,不如疏导。我们在上级领导的大力支持下,组织专家修订了临床医学专业教学计划,将原来在第九学期、第十学期进行的临床毕业实习提前到第八学期、第九学期进行。此举明显减缓了考研和就业对临床实习的冲击,得到了广大教师和学生的欢迎,大大提高了临床实习教学的水平,确保了医学生临床实践能力的培养质量。

『柒』 病历书写的重要性有哪些

病历书写的重要性主要如下：

1、病历是医疗工作的全面记录，也是一种重要法律证据。当前，医患关系紧张，医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，有必要重视关于病历的书写。

2、书写病历是临床实践中十分重要的工作。书写完整而规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

病历书写的要求

书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和刻苦练习，认真地写好病历。的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和刻苦练习，认真地写好病历。

一份病历写的好与不好，一看是否规范，二看内涵质量。它涉及到书写者的方方面面，如：工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况。

此外，写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊疗繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊疗病人过程中不遗漏任何要点。

『捌』 如何提高病历书写质量

【摘要】良好的病历质量不仅能反映医务人员的专业水平和文化素质，同时也反映出医院管理水平和医疗质量。病历书写也是临床医师落实各项医疗制度的具体体现，时时提高医务人员的认识，强化质量与法律意识，使病历质量的管理从被动控制发展为主动控制，不但提高病历书写质量。

『玖』 如何提高病历书写的质量和效率

当然首先要掌握好基础知识 尤其是常见病的鉴别诊断(我一开始写病历的时候,最耽误时间的就是写鉴别诊断部分...) 临床工作中,询问病史要详尽,同时还要重点突出(这个就需要你把疾病的主要特点掌握好) 除了首程和入院记录以外 日常病程要抓住疾病的演变为记录重点 不要把日常病程记成吃喝拉撒的流水帐 病人的一般情况,精神状态,饮食睡眠,都是为了证明疾病的转归 还有最重要的一点,一定要字迹清晰,错字不要刮,涂,抹,尤其是在重要的诊断,数字部分 好好学习一下<医疗文书书写规范> 会收益不浅的 熟能生巧,多看看别人写好的优秀病历,自己多写,时间长了，自然写的又快又好