Ⅰ 在好醫保理賠的話會通過家人調查嗎
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2、好醫保報銷難嗎?
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Ⅱ 一份關於農村醫療保險調查的社會實踐調查
黨的十六大指出,要在本世紀頭二十年,集中力量,全面建設惠及十幾億人口的更高水平的小康社會,使經濟更加發展、民主更加健全、科教更加進步、文化更加繁榮、社會更加和諧、人民生活更加殷實。「一個惠及」和「六個更加」描述了美好未來。崑山市認真貫徹落實科學發展觀,堅持率先發展、科學發展、和諧發展,在全面建設小康社會的實踐中積累了寶貴的經驗,為全國其他地區提供了借鑒。
鏡像中的小康
江蘇崑山,2005年中國百強縣之首,在這里,每天都能看到全面建設小康社會的生動畫面——
6月6日上午11點20分,崑山陽澄湖公園。整片的綠色草皮十分養眼,庭院特色的會所掩映在樹木之中,生態區千餘米長的湖岸線外側是一人高的成片的濕地蘆葦,與一望無際的陽澄湖水天相連。據介紹,原來此地有5個房產開發項目,佔地300多畝,現在土地被政府出資置換出來,又投入了7000多萬元修復生態環境,還湖於民。
下午2點10分,山西姑娘張婀娜走出「新崑山人」服務中心,手上拿著一本免費手冊《崑山新市民幸福指南》,她將按手冊上記錄的合法職業中介機構地址,開始其尋職之旅。記者注意到這個手冊的第一頁上印著溫馨的「幸福寄語」:生活難免會遭遇挫折,請您不要放棄,幸福是靠自己的勤勞和智慧創造的。祝願您永遠快樂,永遠幸福。寄語來自崑山的市委書記曹新平、市長張國華。手冊告訴張婀娜,她將享受市民待遇。
晚8點40分,6位大嫂在玉山廣場上打腰鼓。從5月20日起,崑山市啟動了「全民健身月」。「只有身體健康,過上小康才有意義。」一位大嫂告訴記者。
6月7日上午9點30分,崑山民營科技工業園,凱宮機械有限公司廠房內,幾台嶄新的紡織精梳機正在打包,將遠銷歐洲。公司總經理竇國平忙著指揮工人搬機器。該公司這幾天就要搬進新廠房了。該公司申報的「高速氣流紡紗機」項目,被列入了紡織工業協會科技指導性項目計劃,但苦於廠房太小,無法順利開工。市委、市政府領導在園區寸土寸金的情況下,果斷決定將一塊原規劃商業用的60畝地給凱宮做了工業用地,使這家民營科技企業迎來了做大做強的機遇。
下午2點,澱山鎮楊湘涇村建造的商住樓,村民周玉珍租下了底層,開了一家傢具店。綿綿細雨沒有影響她的生意,她賣傢具,也上門製作席夢思、窗簾等。在崑山市女性創業扶持金的幫助下,周玉珍利用貸到的無息貸款,擴大了門面。周玉珍很羞澀地告訴記者,除去房租等費用,她每年可以凈掙5萬元以上。
6月8日上午8點半,先吃奧灶面,再逛亭林園,一個是百年老店,一個是百年古園,把崑山的傳統優秀文化串了起來。晨練的崑山人在曲水環抱的亭林園里盡情享受大自然的饋贈,而園中的崑曲博物館、顧炎武博物館,無時不在提醒人們,這里是崑曲的故鄉,這里有「天下興亡,匹夫有責」的深遠激勵。
下午3點10分,江南水鄉周庄。搖櫓的船娘身著藍白花布衣,擺弄著小船,自如地穿梭在窄窄的河道。「周庄啊美啊……」船娘哼出水鄉小調,其婉轉的歌聲讓人陶醉。船娘說,她每搖一個來回可以掙35元。村裡將年紀稍大、無法進廠工作的人排了班,每人平均每個月可以搖櫓4天,每月大致有700—800元的收入。得一方水土之靈氣,周庄人在保護與發展之間尋求著和諧統一。
6月9日上午9點20分,玉山鎮涇河花園。如果沒有人提醒,很難判斷出這里是農民新村。十幾個老人正在室內門球場打球,小區里老年活動中心、社區衛生服務站、便民服務辦公室一應俱全,黑板上還留著成立女子門球隊的告示。小區內是一排排聯體別墅,每戶面積270平米。大面積的綠地、色彩鮮艷的健身器材間或其中。201號的周品林正在收拾行李,下午要出發到青島旅遊,是村裡組織的黨員活動。客廳里53英寸的背投電視正放著連續劇,他和老伴在享受農保的同時,還買了商業醫療保險。
在崑山偶然捕捉的幾個鏡頭,從崑山人到新崑山人,從城市到農村,從與世界同步的經濟步伐到悠閑的生態環境,我們看到的是經濟繁榮、環境優美、社區整潔、社會穩定、群眾心和氣順的小康圖景。畫家陳逸飛曾說:「崑山是一把精美的摺扇,一面有經濟之風,一面有文化之風,當你在城市大顯身手的時候,隨手可得一種天然的平衡。」到過崑山的人都會有這樣的感受。這大概就是崑山的魅力所在吧。
指標中的小康
在這些看得見、摸得著的小康生活後面,能夠證明崑山小康圖景的,還有一連串實打實的統計數據——
2005年,崑山市的GDP達到730億元,比三年前翻了一番;全口徑財政收入實現116.8億元,三年翻兩番。尤為令人注目的是,人均GDP、城鎮居民人均可支配收入和農民人均純收入三項核心指標,分別達到了78553元(按常住人口計算)、16809元和8519元。城鄉居民收入比為2∶1,比全國3.2∶1的水平要好得多。
比照《江蘇省全面建設小康社會主要指標》所包括的四大類18項25條,從經濟發展、居民生活、社會發展、生態環境四個方面來看,2005年崑山已經全面實現該指標體系,綜合得分:滿分!基本達到全面小康社會水平。
從具體的數據來看,崑山人均GDP達78553元,遠遠高於24000元的小康標准;城市化率為64%,小康標准值為55%;城鎮居民人均住房面積為32平方米,小康標准為30平方米;農民人均住房面積多達70平方米,小康標准為40平方米。
值得一提的是,崑山在全國率先全面推行了一系列農保制度,並使之不斷完善,逐步向城保並軌,農村醫療保險覆蓋率高達99.3%,超過小康標准值14.3個百分點;衛生服務體系健全率為100%,小康標准為90%;城鎮三大保險覆蓋率為99%,小康標准為95%。
為了從居民主觀認同角度考察崑山全面小康達標情況,江蘇省統計局又專門組織了一次「崑山百姓話小康」的民意調查,利用國際通行的計算機輔助電話調查系統,隨機在崑山抽選了1028個電話對象,其中成功受訪者500個。抽樣調查結果表明,有73.2%的崑山人認為崑山已經達到全面小康標准;有53.8%的人認為自己的生活水平已經達到了小康標准。
數據同時顯示,居民對醫療衛生網路的滿意度達到了81.6%,對綠化滿意度達到80.8%,環境衛生滿意度達到84.2%,這說明居民對社會事業發展和生態環境總體比較滿意。
此外,按照有關方面提出的全面小康指標體系進行衡量,有專家指出,崑山已經走在全國的前列。
6月5日,崑山被正式命名為首批國家生態市,同時,陸家、巴城、澱山湖、周市、張浦、花橋、千燈等7個鎮被評為全國環境優美鄉鎮。這個榮譽給崑山率先實現全面小康增加了含金量。
全面小康啥模樣
全面小康啥模樣?記者在崑山聽到最多的一種描述是:不含水分、群眾得實惠、老百姓認可。
這句大白話既形象又貼切。江蘇省委書記李源潮明確指出,一個地區是否實現了全面建設小康社會的目標,要接受歷史和人民的考試。要努力建設一個不含水分的、人民群眾得實惠的、老百姓認可的全面小康。
那麼,崑山的全面小康建設,群眾是否得到了實惠,老百姓是否真的認可呢?
「全面建設小康社會核心指標中,最有難度的指標是農民收入。」崑山市市長張國華說,「百姓不富,農民不富,GDP數字再高,也沒有多少意義。」
崑山的農民富嗎?有多富?為了尋找答案,崑山市創造性地想出了農民自報收入的辦法。
從2005年6月開始,崑山對全市11萬多戶農村家庭全面開展收入情況調查,所有申報資料經農民簽字認可後存檔。
調查結果讓崑山領導層信心倍增。自報數據顯示,2004年崑山農民實際人均純收入為8922元;2005年預計人均純收入為9496元,其中,人均純收入超過8000元的家庭佔65%以上。由此顯示,在全面建設小康社會的進程中,大多數農民的收入超過了平均數。
崑山市委書記曹新平說:「這個調查至少可以說明兩個情況:第一,農民的收入情況基本上是真實的;第二,崑山並沒有出現『平均數掩蓋大多數』的情況,比較好地控制了基尼系數的擴大。因此,我們可以這樣說,崑山的小康是一個不含水分、群眾得實惠、老百姓認可的全面小康。」
崑山的小康之路已經引來廣泛的關注。
今年以來,不僅有來自深圳、肇慶、哈爾濱、淄博等地的代表到崑山考察,一些部委及一些專家學者,也紛紛把目光投向了崑山。江蘇省內更是掀起了學習推廣「崑山經驗」的熱潮。
「三有工程」
崑山市委書記曹新平說:在全面建設小康社會的3年實踐中,下的最大決心、花的最大力氣,就是在富民上。
為提高富民水平,崑山實施了以「人人有技能、個個有工作、家家有物業」為主要目標的「三有工程」,並精心構築低保、基本養老保險、醫療保險、征地補償、動遷補償等「五道保障」。
政府每年撥出2000萬元的專項資金,為農民開展技能培訓,使全市80%的農村勞動力擁有一技之長。崑山還創造性地通過建立農村創業指導中心、農民創業擔保中心、農村社區管理服務中心及富民合作社、社區股份合作社等形式,為群眾創業搭建平台,增加其經營性收入。調查顯示,崑山農民的投資性和資產性收入已佔總收入的40%。
同時,政府每年要拿出近6億元,反哺農民,健全農村社會保障體系。近10萬名農村老人直接進入最低生活保障,每人每月發放養老金100—130元。31萬農民與城鎮職工一樣刷卡看病。
雖然崑山比一般地區有能力給予農民更多的財政轉移支付,但崑山的一些富民做法給了我們不少啟示。
堅持執政為民是實踐「三個代表」重要思想、保持黨的先進性的根本要求。把富民放在什麼位置,直接關繫到和諧社會的建設。崑山努力探索富民長效機制的做法值得學習,如成立富民合作社、發展物業等。富民包括勞動致富、經營致富和財產致富等路徑,崑山特別重視農民的資產收入和經營性收入,在自主富民與政府推動之間尋求良性結合。
率先發展
「今年3月華恆在清華科技園注冊成立了華恆工程技術中心,此前還與上海大學合作建立了焊接工程軟體研究室,與南昌航空航天工業學校建立了……」華恆工程技術中心副主任錢魯泓如數家珍,「我們的目標是將『華恆焊接』打造成為業界『單打冠軍』。」
「凱宮現在是向德國公司提供精梳機及其技術,由德方負責在歐美銷售,用中國的技術換取國際市場。」凱宮機械有限公司總經理竇國平告訴記者。
說話者都是崑山的民營企業。民營企業的自信和對高科技不斷引進消化吸收再創新的做法,讓我們看到了崑山經濟又快又好發展的新生動力。
3年前的崑山,內外資經濟發展不太協調:外向型經濟一枝獨秀,而民營經濟則相對滯後。截至2002年底,累計注冊民企7477家。民營經濟成為崑山經濟發展的一條「短腿」。
經濟發展是全面小康的物質基礎。
作為「第一個吃螃蟹的人」的故鄉,崑山始終堅持率先發展不動搖,勇爭第一,能快則快,能超則超,能先則先。經過一番審時度勢,崑山揚長補短,對主要發展戰略保持連續性、穩定性,把強項做優、弱項補強,確立並實施了外向型經濟、民營趕超、服務業跨越三大戰略。
如今,外向型經濟仍然是崑山的主導力量,表現強勁。今年前4個月崑山進出口額達127.43億美元,平均每天的進出口額超過1億美元!民營經濟呈現出跳躍式發展,崑山現有民營企業達1.5萬家,對地方一般預算收入的貢獻率超過40%,「短腿」長了。服務業迎來了開放新機遇,3年共引進了52個、總投資額170億元的大項目,還啟動了花橋國際商務中心等服務業園區建設。
外資帶動和民資創業「比翼齊飛」,先進製造業和現代服務業「雙輪驅動」,崑山率先基本達到全面小康社會水平有了底氣。
率先發展是實現全面建設小康社會的前提。站在中國百強縣首位,崑山既不能滿足於一般意義上的發展,又不能滿足於一般意義上的加快發展,而應是牢固樹立率先發展意識,實現又快又好發展。從崑山率先發展的強勁勢頭中,我們可以感悟到崑山人艱苦創業、勇於創新、爭先創優的精神。
集聚發展
位於崑山開發區的菲蘿化工裝備成套有限公司日前搬遷完畢,騰出的21畝土地將出讓給世界500強企業之一的沃爾瑪。3年來,崑山市政府共投入2.9億元,完成對13家資源消耗型企業的搬遷,騰出土地近1600畝投入二次利用,新引進高科技企業30多家。
崑山人把這一招稱為「騰籠換鳥」。
這幾年資源緊缺,土地控制嚴格。崑山必須轉變經濟增長方式,走科學發展之路。曹新平說,宏觀調控對崑山是機遇,倒逼崑山作出了招商選資、土地集約等一系列轉變,使崑山的發展又上了一個新台階。目前崑山出口加工區,1平方米土地承載580美元投資,創造4800美元出口額和7000元地區生產總值。
崑山市在2005年果斷地對鄉鎮年度綜合考核標准進行了重大調整,強化了對「社會安全穩定」、「生態環境建設」的考核。對有些鄉鎮,如旅遊古鎮周庄,不再對GDP和招商引資兩大主要指標作出要求。
曹新平說,這個考核體系的改變,對基層幹部樹立科學的發展觀和正確的政績觀,起到了很好的導向作用,促進了由注重經濟增長向經濟社會協調發展的轉變。
在落實科學發展觀的過程當中,崑山還重點推進了由分散建設向集聚發展的轉變。曹新平告訴記者,對到崑山學習考察的地方政府,他都要重點推出這條經驗:規劃先行,工業向園區集中,人口向小城鎮集中,服務業向中心城鎮集中,避免村村冒煙。
科學發展是全面建設小康社會的必由之路。面對土地等資源瓶頸,崑山堅持科學發展觀,將宏觀政策與本地實踐相結合,把原則性和可操作性相結合,轉變發展模式,創造性地採用了很多辦法,如騰籠換鳥、增加廠房高度等,這些理念及做法即使對欠發達地區全面建設小康社會,也具有一定的示範意義。
和諧發展
許德軍現在是崑山一醉大酒店總經理,1998年他從吉林通化到上海打工,換過多次工作。2000年偶到崑山,開始在飯店工作。因為勤奮肯干,他逐漸成長為酒店總經理,並在崑山結婚、買房,還把父母從東北接到了崑山。
許德軍告訴記者,他很感激崑山的包容,也很感謝崑山一些普通公務員對他的幫助,連暫住證都是有關部門主動上門給他辦的。
許德軍算是「新崑山人」。在《崑山市保障「新崑山人」合法權益暫行規定》中,新崑山人的表述是:參與崑山現代化建設、有相對固定合法職業和居所的非本市戶籍的外來人員及其子女。
不管是外來投資者,還是打工者,都被稱之為市民。這在全國是個先例。
崑山是一個典型的移民城市。隨著經濟的發展,外來人口每年以20%的速度增加,已超過本地人口,達到70萬人。這對崑山的社會管理是一個挑戰,對領導幹部的執政能力更是一場考驗。
崑山市委、市政府領導同志一再強調,對待新崑山人要有開放包容、海納百川的胸懷,要不分內外、一視同仁。對外來打工者的就業、保障同等對待,保障最低工資水平,享受醫保和養老保險,設法解決子女入學問題。
新老崑山人彼此融洽,和諧相處,社會治安良好,老百姓對社會治安的滿意度連年上升,2003年為92%,2004年為92.5%,2005年為94.3%。崑山人的說法是「發展是政績、穩定也是政績」。
和諧發展是全面建設小康社會的重要目標。百萬新老崑山人齊心協力,共同建設全面小康社會,共同分享改革發展的豐碩成果,正是全面建設小康社會題中應有之義。
Ⅲ 醫療保險處和醫保中心有什麼不同,各自的職能是什麼
一、機構分類不同
1、醫療保險處機構分為政府機構型、獨立經營型和中間型;
2、醫保中心分為生育保險科、業務管理科、稽核科、大額保險辦公室、醫療服務科、慢性病管理科、醫療管理科、基金征繳科、信息管理科、計劃財務科和綜合科。
二、機構性質不同
1、醫療保險處從總體上講是一種社會公益事業,而不是一種商業性的經濟活動。因而,作為具體承辦這一業務的醫療保險機構,不同於一般的營利性商業保險公司,它是一種非營利機構,在我國也稱為事業性機構。
2、醫保中心的單位性質是國家行政機關,隸屬於當地人力資源和社會保障局。
三、各自的職能
1、醫療保險處的職能
由於醫療保險活動是一種專業性很強的活動,在政府制定有關政策法規和計劃時,需要有醫療保險機構的參與。醫療保險機構根據自身掌握的第一手資料,主動為政府制定醫療保險政策法規和計劃提供合理依據和建議,也是保證有效開展醫療保險業務的前提。
2、醫保中心的職能
(1)協調辦理單位行政事務,確保工作有序運轉。
(2)負責有關文件、總結、報告和領導講話等綜合文稿的起草工作。
(3)負責公文歸檔、保管、調閱等工作。
(4)負責來文簽收、擬辦、傳閱、催辦、督察落實工作。
(5)負責信息的採集、編寫、報送和反饋工作。
(6)負責人大、政協提案的辦理和省政府督辦事項的落實工作。
(7)負責會務組織、日常接待及相關活動的聯絡、協調工作。
(3)市場調查流程醫保擴展閱讀:
機構分類
根據醫療保險機構獨立經營程度的高低,大體可以分為三類:
1、政府機構型
這類醫療保險機構的運行基本按政府計劃規定行事,主要目標是保證政府計劃的落實,少有獨立經營的餘地,可以視為政府的派出機構。
其機構成員類似於國家公務員,經營活動幾乎沒有風險,經營效果主要依賴於行政管理水平。這類醫療保險機構在各國醫療保險機構中較少見到,只見於加拿大等國。
2、獨立經營型
這類醫療保險機構在經營方面基本獨立,包括組織人事、財務安排、經營決策等都可自行決定,只是在總體上按照政府有關醫療保險的法規行事,並接受國家有關部門的監督。
這類醫療保險機構在財務經營方面自負盈虧,可以發展,也可能倒閉。商業保險公司經辦的醫療保險多屬此類。這類醫療保險機構也不普遍,可見於美國、荷蘭等國。
3、中間型
世界多數國家的醫療保險機構屬此類型。這類機構一方面接受政府統一的計劃安排,另一方面又有相對獨立的經營權,如在決定保險范圍、保險費率和經營方式方面擁有一定程度的自主權。
因此,這種類型的醫療保險機構既可在實施醫療保險過程中保證社會公益性,又可通過保險機構間的競爭保持較好的效率和效益,是一種較為合理的機構形式。
Ⅳ 我國的醫保制度現狀
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醫療衛生體制改革:評估與展望
2005年8月27日,中國(海南)改革發展研究院在京舉辦「醫療衛生體制改革:評估與展望」改革形勢分析會。會議由中改院執行院長遲福林教授主持。來自國務院振興東北地區老工業基地領導小組辦公室、國務院發展研究中心、國家發展和改革委員會、國家財政部、中國社會科學院、北京大學、中國政法大學、世界銀行等機構的20餘名專家學者出席了會議。會議就如何評估改革開放以來我國醫療衛生領域的變化、如何看待目前我國醫療衛生領域存在的問題以及醫療衛生領域中政府的職責與市場的作用等問題進行了討論和交流。
一、關於醫療衛生現狀的基本評估
1、醫療衛生領域現狀:不是某一部分人不滿意
專家們一致認為,大多數人對醫療衛生現狀不滿意,是不爭的事實。目前的醫療衛生服務的提供遠遠不能夠滿足人民的需要,遠遠不能夠適應當前社會經濟發展的需要,更不能滿足小康社會的要求。教育和衛生這兩個領域是現在社會矛盾最突出、最激烈的兩個領域,基本上可以說是怨聲載道。如果僅僅是一部分人不滿意,問題可能還容易解決一些,但現在是多方面都不滿意,不僅患者不滿意,醫務人員也一大堆的怨氣;城裡人不滿意,鄉下人也不滿意。不僅「有時間沒錢的人」(如下崗工人)不滿意,「有錢沒時間的人」(如外企白領)也同樣不滿意;老百姓不滿意,政府也不滿意,財政部門沒有省錢,負擔仍然很重。
2、如何看待目前我國醫療衛生領域存在的問題
最近媒體上報道,有90%以上的群眾對醫療衛生狀況不滿。究竟不滿意什麼?有專家從體制角度具體分析,指出主要表現在:
第一個方面,對傳統的計劃經濟體制一直延續到今天的種種弊端不滿意。具體來說,有四點:第一點,對城鄉分割的醫療衛生體制不滿。具體表現在,城市的公共醫療主要由國家供給,而在農村,相當一部分則由農民自己解決。特別是在居民的醫療保障方面,按享受社會保障的人員計算,農村的社保覆蓋率約在3%-5%之間;城鄉社保覆蓋率的比率約在20:1左右。農村缺醫少葯的問題雖然有所緩和,但依然比較嚴重。第二點,對城鄉公共醫療體系不健全不滿。在傳統發展思路影響下,單純重視GDP的增長,對衛生事業非常漠視,因此導致公共醫療衛生體系相當不健全。第三點,對嚴重的等級制不滿。有人認為現在的衛生資源分配不公平,並懷念傳統體制下的所謂「公平」局面。現在有兩種不公平,一種是「權力型」的不公平,另一種是「財富型」的不公平。老百姓對這兩種形式的不公平都是不滿。在計劃經濟體制下,個人財富佔有的不公平問題不突出,但由權力導致的不公平問題卻很嚴重,至今這個問題依然存在。第四點,公立醫院多數效率低下、浪費嚴重、服務態度不好。
第二個方面,對當前黨內和社會上的腐敗勢力滲透到醫療衛生領域所形成的腐敗風氣不滿意。這個問題的根子是黨內和社會上腐敗勢力的干擾和影響。比如官商勾結,在醫葯生產和流通環節謀取私利,甚至搞假醫假葯;醫生收紅包,等等。產生這些腐敗的原因是相當復雜的,其中之一是由於改革不到位,出現制度性的真空和漏洞造成的。
第三個方面,對經濟改革中的利益失衡不滿意。我國基尼系數已由改革開放初期的0.2左右上升到目前的0.45左右,這種貧富差距超出了老百姓所能接受的程度。這種利益失衡表現在社會生活的諸多方面,其中之一表現在醫療衛生方面。這個問題固然與醫療衛生事業有關,但更深層則是整個社會的利益失衡問題,醫療衛生方面只是表現而已。
第四個方面,對改革中一些新的正當的舉措不滿意。醫療衛生費用也不可能由國家完全包下來,個人及家庭畢竟要支付一定的費用。這應該說是一種正常的機制。但是由於傳統體制下形成的政府包攬一切的思想慣性,現在由個人承擔一部分費用,有些群眾就不滿意。
3、醫療衛生領域存在的問題很嚴重,但並非全是「今不如昔」
有專家談到,現在有一種不大好的傾向,說某一領域存在問題,或者問題比較嚴重,就說是「今不如昔」,還不如改革開放以前,雲雲。應當承認,醫療衛生領域不僅存在問題,而且問題還相當嚴重。但用很大的篇幅去論證今不如昔,恐怕有些偏頗。
同時,改革本身也存在這樣一種特性或悖論,就是改革的受益者從來不會公開承認自己是受益者,而改革的受損者又會大聲疾呼,但是聲音最大的又往往不是受損最大的人。據媒體最近的一個調查,在醫療衛生領域,沒有一個利益集團認為自己是受益者,醫葯領域,包括醫生護士,說起來都是一肚子的委屈,一些享受公費醫療保險的患者也是如此。
Ⅳ 市場監督管理局可以調查醫保局的資料嗎
不可以。他們不是一個部門。
Ⅵ 社會醫療保險和商業醫療保險有什麼區別
商業保險涉及的保障范圍和保障領域遠遠廣於社會保險,所以社會保險不能替代商業保險。規避風險前提是買到對的保險,想了解更多的可以看看這篇文章:干貨整合│道理都懂,為什麼就是買不對保險?奶爸教你如何買保險省錢
社會醫療保險和商業醫療保險的區別主要體現在以下幾個方面:
1.兩者的基本屬性不同。強制性社會醫療保險是公益性福利事業,帶有強制性,各類用人單位必須依法參加該項保險。商業性醫療保險屬於商業性質,以盈利為目的,不帶有強制性,主要靠保險公司的商業信譽去爭取客戶。
2.兩者的保險范圍不同。前者的保險范圍較廣,不僅保「大病」,而且保「小病」,不僅對參保人的住院費用給予一定補償,而且對其門診費用也給予一定補償。而後者的保險范圍很小,一般只對其承保范圍內的幾種或者某一種疾病的住院費給予一定金額的補償。
3.兩者保險費籌集方法不同。前者由國家、單位、個人三方面負擔,個人按照工資的一定比例以保險費的形式繳納,負擔較少。後者費用完全由參保人承擔,國家和單位不予分擔。
4.參保人參加保險的條件不同。前者的參保條件沒有什麼特殊規定,無論是健康人還是有病的人都可以參加該保險。後者的參保條件以保險公司的規定為准,只有具備參保條件的人,保險公司才接受其參保。
5.兩者的管理制度不同。前者由政府集中領導,由各地醫療保險機構具體管理。後者由金融機構領導,由商業保險公司具體承辦,保險公司作為相對獨立的經濟實體,實行自主經營、自負盈虧的核算制度。
Ⅶ 保險公司醫保調查員工作職責
保險經營需要獲得幾方面的信息:1、市場信息,了解了市場需求、了解客戶的反應,才能制定相應的產品進行銷售或改進服務;2、同業信息,商場如戰場,知己知彼百戰不殆;調查員要做的工作無非就是圍繞這兩方面展開,工作不太難,待遇不錯。
Ⅷ 如何開展好醫保工作
1
全面優化現行醫保制度體系
新形勢下,醫保面臨提質增效的壓力。既要用有限的醫保資源滿足人們日益增長的醫療保障需求,還要確保醫保基金安全可持續。在這樣的背景下,醫療保障體系也需要像我國的經濟結構一樣,從規模擴展轉向高質量發展。做好這個前提,醫保基金監管工作才能有好的制度環境,事半功倍,高效運轉。所以,有專家建議盡快全面優化現行制度安排,改變政策僵化局面,優化資源配置,提高保障績效,建成高質量的醫保制度體系。比如在制度政策層面,改革個人賬戶制度,避免個人賬戶資源浪費;推進支付方式改革,完善「結余留用、超支分擔」的激勵約束機制,讓醫療機構從「多收多賺」轉變為「多省多賺」,形成主動控費的內生動力;平衡門診與住院待遇差異,解決門診轉住院問題等。
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補上醫保監管立法的短板
醫保監管法律是當前推動醫保監管的重要抓手,應系統梳理醫療保障基金監管相關法律法規,盡快出台國家層面的醫保基金監管辦法(或條例),將已經成熟有效可行的基金監管措施通過立法程序上升為相應法律法規,為醫保監管提供上位法的支持,也為依法監管提供可操作的具體依據。
要注意二個問題:一是醫療保障監督法律條文應該更加科學、可操作,盡量避免出現社會保險法這種有法難依的窘況,也同時避免出現言語表述過於模糊的問題。二是要與現有的法律體系相融合,加強與司法部門、公安部門的協商和對話。地方經驗:2011年,上海市就以政府規章形式出台了《上海市基本醫療保險監督管理辦法》,建立了以監管辦法為核心,包括就醫規定、醫保目錄等在內的一系列管理規范,為規范醫保監管奠定了法律基礎,一定程度上彌補了國家層面醫保監管立法的短板。
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重建醫保執法監管體系
目前正值機構改革窗口期,有利於重構醫保基金監管行政執法體系。各地醫保部門可充分利用這次機構改革契機,建立專門的醫保監管執法隊伍,並根據「醫保監管辦法」落實行政執法責任制,從制度上將各項執法的職責和任務進行分解,釐清行政監管和經辦管理的職責定位和內在聯系,盡快形成各司其職、各盡其責、互補互助的監管體系。同時,建立健全執法責任評議考核機制,加強執法監管。
此外,還應進一步明確醫療保障領域行政復議監督范圍和行政訴訟范圍,暢通群眾醫療保障權益的訴權渠道;及時公開醫療保障政策實施情況、基金運行情況、執法監督情況,特別是與人民群眾切實利益密切相關的報銷政策、醫保目錄調整等,為充分發揮社會監督作用創造條件。
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完善協議管理
協議管理是基金監管的第一道防線,也是當前最重要的抓手。需細化協議內容,針對不同定點醫葯機構制訂個性化的定點服務協議,明確違約行為及處理辦法。嚴格費用審核,規范初審、復審兩級審核機制,採取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式,全方位開展對定點醫葯機構履行協議情況的監督檢查。加強經辦機構內控體系建設,規范基金財務、會計制度,堅決堵塞風險漏洞。當前,無論協議簽訂還是協議執行,都有失之於寬,失之於松之虞,應進一步完善協議內容,規范醫葯服務行為,讓協議管理貫穿業務全流程。
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完善智能監管平台
智能監控信息系統在全國90%的統籌地區都已經上線,但大部分地區的監控較為簡單粗放,碎片化嚴重,遠沒有發揮出醫保大數據的應用價值。應從更高層次統籌推進智能監管平台建設:
一是完善醫保大數據應用在具體操作層面的的政策指導。二是推進數據標准化,提升數據質量。三是探索建立醫保數據安全應用管理機制。四是加強部門間的數據共享,實現數據來源的多渠道化。有的地方智能監控體系較為成熟,如成都市的實時監控,包括入院辦理、出院辦理、醫囑上傳、住院明細上傳、結算等,都有詳細的數據呈現,而且逐漸開展靶向監管和購銷存管理,並將監管延伸到醫療機構的科室和醫務人員。上海市則充分依託醫保大數據,開發了醫保大數據監管系統,包含門診、住院、葯品、耗材、醫師等八大板塊,初步實現了監管對象全覆蓋,監管渠道全過程,監管手段智能化。
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構建綜合監管機制
建立多部門聯合執法工作機制,形成最廣泛的統一戰線。比如,自上而下建立打擊欺詐騙保聯席會議工作機制,衛生健康、市場監管、發改、財政、商務、審計、公安、紀檢監察等相關部門都參與進來。加強行刑銜接,涉嫌違紀違法的,及時移交司法部門,加強震懾。
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積極引入第三方服務
由於醫療保障服務涉及的領域問題比較多,也比較復雜,專業性比較強,如果產生一些爭議的時候,利用第三方專業機構有利於問題得到公正和權威的解決。所以,應積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構、大數據應用企業等第三方力量,參與基金監管工作,建立第三方專家評審機制。
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推進醫保誠信體系建設
誠信監管是深化「放管服」改革、創新監管方式的重要內容。結合誠信體系建設試點,探索建立嚴重違規定點醫葯機構、醫保醫師和參保人員「黑名單」制度,並探索向社會公開的方式方法。建立個人懲戒制度,將醫保領域涉騙行為納入國家信用管理體系,使其一地違法,全國受限,發揮好聯合懲戒威懾力。
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充分發揮社會監督作用
通過建立及完善舉報獎勵制度,暢通監督渠道,方便全社會共同參與醫保基金監管工作。同時,開展打擊欺詐騙保宣傳活動,解讀醫保基金監管法律法規與政策,強化定點醫葯機構和參保人員的法治意識,主動與欺詐騙保行為作斗爭。積極曝光典型欺詐騙保案件,形成震懾,營造全社會共同打擊欺詐騙保行為、維護基金安全的輿論氛圍。
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完善重點葯品監控制度
可結合各地經驗,調整完善重點監控葯品目錄,並建立動態調整機制。重點加強對輔助性、營養性、高價葯品使用情況的跟蹤監控,但要具體情況具體分析,不能一刀切。數據統計發現,我國葯品使用的集中度非常高的,比如中成葯,前5%的品種佔了95%的費用。因此做好關鍵少數的監控,對醫保基金和整個醫療費用的合理使用都有很大的幫助。可參考國外經驗,對一些重點品種進行單獨的預算管理。
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積極配合做好異地就醫監管工作
隨著異地就醫工作的不斷推進,一方面要積極配合兄弟省市醫保經辦部門,協同調查異地就醫零星報銷異常情形,調閱就醫醫院病史情況,去偽存真,共同防範打擊欺詐騙保行為;另一方面,推進異地就醫工作重心要由「聯起來」向「管得好」轉變,落實就醫地監管責任,將異地就醫人員納入統一監管范圍,著重配合參保地加強備案管理,不斷滿足本市及異地參保人員住院需求,規范醫療行為,保證異地就醫結算制度的貫徹執行。
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聚焦重點、分類打擊、對應施策
對於不同的監管對象,有針對性的監察,聚焦重點、分類打擊、對應施策:
二級及以上公立醫療機構,重點查處分解收費、超標准收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為;基層醫療機構,重點查處掛床住院、串換葯品、耗材和診療項目等行為;社會辦醫療機構,重點查處誘導參保人員住院,虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。
定點零售葯店,重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。
參保人員,重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取葯品、耗材倒買倒賣等行為。
醫保經辦機構(包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構),重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員「監守自盜」、「內外勾結」等行為。
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探索建立國家醫保醫師制度
要想控制醫療費用的過快增長,就要管好醫生手中這支「筆」。各地目前實踐的醫保定點醫院執業醫師管理,規范性較差,考評內容不統一。國家層面應在總結各地探索經驗的基礎上,把對醫保定點醫院執業醫師的處方考評工作制度化,制定實施醫保醫師制度的指導意見,並上升為統一的社會基本醫療保險基礎性管理制度,在全國推廣落實。
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探索建立醫保從業人員派駐制
有專家建議,醫院內部醫保從業人員應劃歸醫保部門統一管理,切斷醫院醫保人員與醫院之間的人事利益聯系,避免醫保人員監管醫生投鼠忌器。同時,相關部門要加強崗位設置、門檻准入、職稱評定等政策傾斜,將醫院內部醫保從業人員打造成專業化隊伍,而不是安排醫護人員養老的照顧性崗位,要讓醫院內部醫保辦成為醫保監管的橋頭堡,把醫保監管直接滲透到醫院科室的日常運行之中。
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完善醫療機構內部管理制度
疏甚於堵,防騙如治水,加強疏導有利於激發各行為主體內在遵紀守法意識,從源頭上避免欺詐騙保行為的發生,起到事半功倍效果。一是完善薪酬管理體系,提高醫務人員的技術勞務價值,充分調動醫務人員的主動性和積極性。二是健全執業規范、質量考核、日常監管、患者權益保障等監管制度。三是推行醫德醫風考評、醫師合理用葯評估、葯品用量動態監測及超常預警等制度。四是通過制定相應的技術標准和措施,完善臨床路徑和指南,約束醫療服務行為,提高診療效率,避免醫療資源浪費。五是積極支持葯師在合理用葯方面的作用,等等。總之,要引導醫療機構、零售葯店、醫師等行業協會開展行業規范和自律建設,主動規范醫葯服務行為。
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推進醫療服務供給側改革
最後,還有一個非常基礎且重要的因素不能忽略—— 醫療服務市場環境的改善。 專家建議,國家應大力推進醫療服務供給側改革,放開社會辦醫、社會葯店的諸多限制,讓各種產權性質醫葯服務機構成長起來,打破公立醫院一家獨大的壟斷局面,在公平競爭的市場環境下,最終形成差異化、多層次的醫療服務格局,才能從根本上改善醫改的政策和市場環境,打通梗阻,讓醫保基金監管等工作事半功倍,甚至水到渠成。