腹腔鏡培訓方案模板

1. 腹腔鏡的使用與保養

摘要】 目的 正確掌握使用和管理電視腹腔鏡的器械和儀器。 方法 在清洗腹腔鏡器械的操作過程中，應輕拿、輕放，有內腔的導管，必須用通條沖、通血痂或膽泥，關節部位要打開通口沖洗。 結果 採用正確的清洗操作，保證該儀器在工作中保持正常的運轉，提高它的工作效益，使它經常處於良好的工作狀態和器械關節使用的靈活性。 結論 由於管理、操作制度健全，使儀器、器械損耗減少，延長使用壽命。

關鍵詞 腹腔鏡 器械 操作 管理

腹腔鏡是由攝像監視系統、CO 2 氣腹、多功能單雙極高頻電刀及器械繫統組成。其儀器昂貴、器械精密，對新儀器設備的應用，應制定出一個有科學、系統、有效的規章制度，保證該儀器在工作中保持正常的運轉，提高它的工作效益，使它經常處於良好的工作狀態，延長使用壽命。

1 臨床資料

200例電視腹腔鏡手術，其中膽囊切除62例，闌尾切除30例，子宮、卵巢腫瘤切除42例，肺大皰切除10例，脾囊腫切除3例，肺癌腫瘤切除21例，肺葉切除19例，乙狀結腸切除5例，巨結腸切除1例，肝破裂、膈肌修補各1例，腎上腺嗜鉻細胞瘤切除5例。病例均順利完成手術，療效確切。200例手術無1例術中出現儀器故障，都能確保手術順利完成。

2 保養方法 〔1〕

（1）腹腔視角窺鏡應注意保護目鏡，鏡面用帶95%的酒精棉花棒清潔後再用軟布擦乾，保護帽套住，避免碰撞致使鏡片模糊不清，影響清晰度。（2）攝像頭、冷光源電源線需用柔軟、吸水的布擦乾，電源線不可折疊，應無角度盤旋，放在盤內。（3）保護穿刺錐，防止碰擦影響其鋒利性，穿刺錐鞘的側孔，清洗時應按壓打開通口，沖洗干凈內腔，用卷綿子擦乾，關節活動部位擦幹上油，保持其開關及關節部位的靈活性。（4）各種器械使用及清潔時，應輕拿、輕放，不得投擲或互相碰撞，不可一手拿多樣器械，以免滑掉損壞。（5）各類有內腔的導管，器械必要時用通條沖、通、防止血痂、膽泥、腹腔沖洗殘物阻塞，洗凈後，用長卷綿子將內腔擦幹上油。（6）氣腹針應保持針的鋒利性，最好用95%酒精沖洗，術畢洗凈晾乾後上油。（7）穿刺器、轉換器的橡皮帽清點保存，防止遺失。（8）術畢，清水洗凈各種器械，鉗夾部分如有血漬、血痂應用適酶或雙氧水浸泡10～20min，然後用紗塊在流動水下輕輕抹乾洗凈，再用軟布擦幹上油，以備下次手術使用。（9）做好使用登記，詳細認真填寫每日儀器運轉情況、時間、操作醫生簽名、配合護士簽名以及患者姓名、年齡及手術名稱。

3 管理制度 〔2〕

（1）腹腔鏡儀器、器械精密，昂貴。因此，需有固定的位置放置，由熟悉儀器構造、工作原理及器械性能，能熟練安裝連接各種儀器，熟練掌握器械技術性能用途，了解正確的消毒方法，以及使用保養過程中的注意事項，由受過專門培訓的護理人員來管理，並制定嚴格的保養及管理制度。（2）每次手術操作完畢後，器械要及時浸泡在手術台上的無菌注射用水盆內，以免血塊、殘物乾燥，難以清洗。（3）每周徹底清潔1次各種儀器、器械，清潔干凈後，檢查儀器、器械有無缺損及損壞，如零配件損耗及時送檢修理，器械的關節及開關均上油，保持其靈活性。（4）每次使用後，均需檢查機器的性能運轉情況，及時補充耗品，發現問題及時登記，送檢修。（5）建立精密儀器器械卡，一式2份:一份存留設備科，一份附於儀器上，做好使用情況登記。（6）電視顯示器、錄像機、氣腹機、電凝器在術畢後應保存在可鎖式移動箱內，防止遺失。

4 結果

自開展微創手術以來，醫護人員按規章制度正確掌握使用腹腔鏡儀器、器械，保證該儀器、器械在工作中正常運轉，提高了工作效益。

5 體會

（1）由於管理制度健全，使儀器、器械損耗減少。（2）正確使用和管理電視腹腔鏡的儀器和器械，使它經常處於良好的工作狀態，延長其使用壽命至關重要。因此由專人管理。（3）熟練管理儀器的性能和操作規程，是手術成功的關鍵。（4）腹腔鏡手術要固定手術間進行，以免搬動過多，否則容易造成儀器零件松動脫落，並要配有穩壓裝置，避免干擾和影響圖像清晰。（5）所有儀器、器械取放和清潔均應動作輕穩。儀器使用後注意檢查各零部件是否完整，有無缺損，並關閉開關加罩防塵。

參考文獻

2. 腹腔鏡手術怎麼做

腹腔鏡與電子胃鏡類似，是一種帶有微型攝像頭的醫療器械，腹腔鏡手術就是利用腹腔鏡及其相關器械進行的手術。
5個基本系統組成：腹腔鏡攝錄像監視系統、CO2氣腹系統、電切割系統、沖洗—吸引系統、手術器械等。如圖1所示。
圖1 腹腔鏡組成示意圖
圖1 腹腔鏡組成示意圖
1. 腹腔鏡攝錄像監視系統
由腹腔鏡、光源及光路、微型攝像頭、攝像轉換器、監視器(電視機)、自動冷光源、錄像機組成。腹腔鏡常用的有0°和30°視角。直徑為10mm、5mm、2.5mm各種規格器械。如圖2所示。
圖2 腹腔鏡攝錄像監視系統
圖2 腹腔鏡攝錄像監視系統
2. CO2氣腹系統
由彈簧氣腹針(Veness針)、充氣導管、氣腹機和CO2鋼瓶組成。其目的是為手術提供寬廣的空間和視野。
預定手術所需的腹腔內壓12-15mmHg及自動氣腹機。
3. 沖洗－吸收系統
主要包括兩個部分：
1）沖洗：作用為觀察與保護組織、防止粘連、止血、修復組織等。
2）吸引：利用導管效應進行吸引，有時還要用濾過器。
4. 手術器械繫統
膽囊切除基本器械：10mm套管針(trocar)2個，5mm套管針2個，10mm器械轉換器1個，無損傷抓鉗2把，彎解剖鉗1把，氣腹針、剪刀、鈦夾鉗、沖洗—吸引管、電凝分離鏟、分離鉤各1把。
特殊器械：膽道造影的造影管、持針鉗、逢合針及套扎用的圈套器、取物網等。
臨床應用
1. 手術
1) 普通外科：膽囊切除、肝囊腫開窗引流、腸粘連松解、脾切除、疝修補、胃腸道手術。
2) 泌尿外科：腎囊腫開窗、腎上腺腫瘤切除。
3) 婦產科：異位妊娠切除、子宮肌瘤、全子宮切除。
4) 胸外科：肺大泡切除、自發性血氣胸止血。
2. 診斷
1) 直視下穿刺活檢、切取活檢、超聲定位。
2) 不明原因的慢性腹痛。
3) 腹部腫瘤的定性、分期。
4) 肝病、腹水的鑒別診斷。
5) 淋巴活檢。
6) 非創傷性檢査難以確診時使用。
腹腔鏡操作方法
1. 人工氣腹
於臍輪下緣切開皮膚1cm，由切口處以45度插入氣腹針，回抽無血後接一針管，若生理鹽水順利流入，說明穿刺成功，針頭在腹腔內。接CO2充氣機，進氣速度不超過1L/min，總量以2－3L為宜。腹腔內壓力不超過2.13KPa（16mmHg）。
2. 套管針穿刺
腹腔鏡需自套管插入腹腔，需先將套管針刺入。腹腔鏡套管較粗，切口應為1.5cm。提起臍下腹壁，將套管針先斜後垂直慢慢插入腹腔，進入腹腔時有突破感，拔出套管芯，聽到腹腔內氣體沖出聲後插入腹腔鏡，接通光源，調整患者體位成頭低臀高15度位，並繼續緩慢充氣。
3. 腹腔鏡觀察
術者手持腹腔鏡，目鏡觀察子宮及各韌帶、卵巢及輸卵管、直腸子宮陷凹。觀察時助手可移動舉宮器，改變子宮位置配合檢查。必要時可取可疑病灶組織送病理檢查。
4. 取出腹腔鏡
檢查無內出血及臟器損傷，方可取出腹腔鏡，排出腹腔內氣體後拔除套管，縫合腹部切口，覆以無菌紗布，膠布固定。
腹腔鏡檢查後處理
1. 給予抗生素預防感染。
2. 縫合腹部切口前雖已排氣，腹腔仍可能殘留氣體而有肩痛和上腹部不適感，通常不嚴重，無需特殊處理。
腹腔鏡術後注意事項
腹腔鏡手術要注意鞏固手術效果，盡快恢復體力，要做到以下幾點：
1. 術後6小時內，採用去枕平卧位，頭側向一邊，防止嘔吐物吸入氣管。
2. 術後大多數患者雖無疼痛感，但不要忽略按摩病人的腰部和腿部，半小時為病人翻身一次，以促進血液循環，防止褥瘡發生。
3. 當日液體輸完即可拔掉尿管，鼓勵病人下床活動。
4. 術後6小時即可讓病人進少量流質飲食，如稀米湯、面湯等。不要給病人甜牛奶、豆奶粉等含糖飲料。
5. 腹腔鏡手術切口僅1厘米，因此一周後腹部敷料即可去掉，並可淋浴，然後即可逐步恢復正常活動。在一周前還是要注意適當、輕便活動，使身體早日復原。
腹腔鏡手術特點及優缺點
1. 特點
1) 多角度「視察」，效果直觀
腹腔鏡可以在不牽動腹腔臟器的前提下從不同角度和方向檢查，甚至可以看到一些很深的位置，達到直觀檢查的效果，無漏診，無誤診。
2) 恢復快
手術在密閉的盆、腹腔內進行，內環境受到的干擾很小，患者受到的創傷遠遠小於開腹手術，術後很快恢復健康，無並發症和後遺症。
3) 住院時間短
手術由專業醫師操作，短時間即可完成治療，不影響正常生理功能，術後即可恢復正常生活和工作。
4) 腹部美容效果好
常規動刀子的手術都是會在身體上留下一道非常丑的疤痕，但腹腔手術就沒有這個問題，女性可以無慮的做這個手術。
5) 盆腔粘連少
微創技術，無需開刀，手術對盆腔干擾少，沒有紗布和手對組織的接觸，很少縫線或無須縫線。手術中充分沖洗盆腔，因此腔鏡手術後患者盆腔粘連遠遠少於開腹手術。
2. 與傳統手術相比具有以下優點
1) 腹腔鏡手術對腹腔內臟器擾亂小，避免了空氣和空氣中塵埃細菌對腹腔的剌激和污染。術中以電切、電凝操作為主，對血管先凝後斷，止血徹底，出血極少，手術結束前沖洗徹底，保持腹腔清潔。因而術後腸功能恢復快，可較早進食，又大大減少了術後腸粘連的情況。
2) 腹腔鏡手術是真正微創手術的代表，創傷大為減小，手術過程和術後恢復輕松痛苦少。
3) 術後可早期下床，睡眠姿勢相對隨意，大大減輕了家屬陪伴護理的強度。
4) 腹壁戳孔小(3-10mm不等)、分散而隱蔽，癒合後不影響美觀。
5) 一般採用全麻，各項監護完備，安全性大為增加。
6) 戳孔感染遠比傳統開刀的切口感染或脂肪液化少。
7) 腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相應神經的損傷，術後不會出現腹壁薄弱和腹壁切口疝，不會因為腹壁肌肉瘢痕化影響運動功能，不會因為腹壁神經切斷引起相應皮膚麻木。
3. 缺點
1) 腹腔鏡設備昂貴操作較復雜。需要腹腔鏡外科再培訓，對手術醫師有技術要求。
2) 術前難以估計手術時間，特殊情況需要術中改為開腹手術。
3) 腹腔鏡手術在特殊情況下手術危險增加 [1] 。
常見故障及維修措施
1. 氣腹系統故障及維修措施
1) 壓力顯示錯誤：倘若一組內存在多個感測器同時作業，那麼只要一個感測器被污染或者老化，就要更換整組感測器。
2) 流量顯示錯誤：如果流量感測器損壞，就要進行更換。倘若是由壓差進行計算，需更換壓差感測器。
3) 氣腹漏氣：產生原因可能為二氧化碳鋼瓶已經空了或者氣閥漏氣，此時應進行更換。倘若是Hasson套管固定線松脫，應收緊縫線或者重新縫合。
2. 成像系統故障及維修措施
1) 圖像干擾：通常使用高頻設備的時候，易出現干擾線路，需對攝像頭與屏蔽線的連通性予以檢查。如果攝像頭連接不牢，應予以重新焊接；如果線體老化，應及時更換。
2) 圖像偏色：先對白平衡與配套設備予以考慮，若都不是，就要考慮是否為導線老化信號傳遞不暢，或攝像頭線路老化。
3. 動力系統故障及維修措施
常見故障為刀頭磨損與手柄高能電機故障，然而並非每種電機均可更換配件，所以，應選擇性更換電機，注重日常使用中的保養與維護，盡量避免故障的發生。此外，根據故障的嚴重程度，選擇性更換刀頭，以此保證設備正常運行。
4. 沖洗系統故障及維修措施
常見故障為無法開機，主要是因為液體進入系統設備，倘若配件未被燒壞，只要及時清理液體即可。此外，壓力、吸力不足也是較為常見的故障類型，原因可能為電機老化、通氣閥門漏氣，為此，應選擇性更換電機，防治通氣閥門漏氣

3. 腹腔鏡手術的標准

有些國家已經建立了根據腹腔鏡手術難度分級的標准。根據這些標准可衡量每位醫師的水平，評估手術技能。最容易的手術包括絕育，卵巢囊腫切除，不孕症檢查和宮外孕手術。中等難度手術包括小於4cm的肌瘤剔出，粘連分離，卵巢切除術，膀胱頸恥骨梳韌帶懸吊術，單純腹腔鏡協同陰式子宮切除術。最難的手術包括盆腔廣泛粘連分離術，重度子宮內膜異位症中的腸管，陰道、直腸粘連分離，盆底組織修復，有合並症的腹腔鏡輔助陰式子宮切除術，盆腔淋巴結切除術和廣泛子宮切除術。根據這個標准，在澳洲有50%婦科醫生使用腹腔鏡行宮外孕手術，僅有8%的子宮切除術是在腹腔鏡下完成。這說明大多數婦科醫生缺乏簡單的腹腔鏡手術培訓，僅有很少一部分婦科醫生能作單純的腹腔鏡子宮切除術。
只有在政府衛生機構、保險公司、國家專業醫學組織(如婦產科學會)以及需要手術治療的患者都承認腹腔鏡手術的安全性、治療效果、價格療效恰當等方面，它才可以廣泛使用。如果政府衛生機構認識到內鏡手術的價值，就會從財政上給予支持，建立培訓中心，使多數醫生參加培訓，迅速成為內鏡手術醫生。當腹腔鏡膽囊切除術的臨床價值得到承認後，它在發達國家的普及僅用了一年時間。外科醫生僅使用這一方法行膽囊切除，這對政府，患者及保險公司均有益。
發展中國家由於缺乏資金，無法購買儀器設備、培訓足夠教師，參加全國和國際會議來獲取新的知識和技術資料。一些國際性組織如wHO，IsGE和國際內鏡學會等已著手協助發展中國家開展內鏡手術。
任何手術的操作步驟均需通過理解和熟記兩種方法來掌握。根據解剖及病理知識，在此描述常用的卵巢切除手術步驟，以使該術做得更為安全和有效。

4. 腹腔鏡袖狀胃切除手術步驟

腹腔鏡胃袖狀切除術，我們的胃，其實很像是一個酒袋形的大皮囊，左小右大，上面連接著食管，下面連著小腸。示意圖上你看到的豎線，就是我們切胃的路徑。按食道的粗細把凸出來的右邊胃切掉，這樣胃就剩下1/3的體積，差不多變成一根像食道一樣的管子。胃壁面積減少，我們消化食物的地方減小，整個胃容積也只剩下1/3。原先吃一碗飯才飽，做了切胃手術後差不多吃幾口就飽了。每次吃飯吃一點點東西就飽，每天攝入熱量變少，體重自然而然就下來了。

5. 不孕不育宮腹腔鏡

不孕不育宮腹腔鏡

6. 宮外孕腹腔鏡手術

來之 嘉定區婦幼保健院 婦科 楊鳳雲 主治醫師一般建議術後半年。試孕前可以進行婦科常規檢查、優生優育項目檢查及輸卵管通暢情況檢查等。 追加提問：給我做手術的醫生說，只要在第一次月經干凈後做輸卵管通液術，如果通的話就可以試孕，因為我年紀比較大，所以不想等太久，所以想問醫生要半年那麼久是因為麻葯沒有代謝掉嗎？或者為什麼要等那麼久，我現在肚子上的三個洞長的都還好的 還有請問醫生，能不能有別的檢查方法，因為我不想做輸卵管通液術 一般手術後要適當休息一段時間，沒有理論要求是多久，妊娠相關的一般建議半年間隔。當然你還要在孕前檢查，如身體沒有其他不適，可以適當提前，不必過於擔心，麻醉葯早已經代謝了。如你不願做通液檢查，可以通過輸卵管碘油造影檢查明確。

7. 腹腔鏡的適應症

1、異位妊娠：腹腔鏡作為診斷手段，及時、准確且能融合診斷和治療為同一過程，故廣泛應用於婦科領域。它可用於診斷早期未破裂型、早期流產型異位妊娠以及因症狀不典型而難以診斷的陳舊性異位妊娠，減少因延誤診斷帶來的惡果，免除不必要的剖腹探查術。從而大大減少腹腔內出血量，減少休克與輸血的發生率，最大程度收集腹腔內積血，達到自體輸血的目的。使嚴重威脅生命安全的異位妊娠轉變為對健康危害較小的輕型疾病，也為保守性治療奠定了基礎。
2、卵巢囊腫破裂：最常見的病因為黃體囊腫或子宮內膜異位囊腫破裂。腹腔鏡可根據病變性質及盆、腹腔合並症決定手術方法。
3、附件扭轉：是較罕見的婦科急診，幾乎只在單側發生。卵巢或輸卵管良性腫瘤是導致扭轉最常見的原因。惡性腫物也可引起附件扭轉，腹腔鏡下可明確診斷。
4、出血性輸卵管炎：鏡下可見雙側輸卵管增粗、充血，並有血液自輸卵管傘端流出。
5、外傷後或手術急性腹腔內出血：在婦科或外科急腹症時，若鑒別診斷有困難，即可做腹腔鏡檢查。對於可疑患者，應傾向於做診斷性腹腔鏡檢查，其對病人的侵襲影響明顯小於剖腹探查術。 對不孕婦女的腹腔鏡檢查，有助於查明不孕原因，制定治療方案，主要包括：
1、輸卵管病變：輸卵管阻塞是女性不孕的重要因素，約佔40%—60%。通過腹腔鏡檢查評價輸卵管性不孕應包括診斷輸卵管粘連、輸卵管積水及輸卵管的蠕動狀態。經子宮腔注射美籃，觀察美籃從傘端溢出情況，判斷輸卵管通暢度最為直觀、准確，同時亦可了解輸卵管阻塞部位及阻塞程度。
2、盆腔病變：① 盆腔粘連 尤其是輸卵管與卵巢或子宮周圍可能發生不同程度的粘連，在腹腔鏡下可根據粘連的范圍、纖維束的厚薄確定粘連松解術的指針。② 子宮內膜異位 以往子宮內膜異位的診斷主要依靠病史和體征，誤診率高達40.7%，漏診率為17.8%。腹腔鏡是診斷子宮內膜異位症的「金標准」，在早期診斷的同時可行有效的治療。③ 排卵障礙 通過腹腔鏡了解卵巢是否為多囊卵巢或卵巢未破裂卵泡黃素化綜合征。④ 內生殖器畸形 腹腔鏡檢查可確診卵巢缺如或發育不良及子宮畸形。 1、卵巢癌：卵巢癌由於缺少早期的臨床症狀，致使70%—80%的患者就診時已屬晚期。因此，腹腔鏡檢查是一項很好的診斷及鑒別診斷手段。
2、鑒別卵巢轉移性癌：卵巢轉移性癌臨床並不少見，約占卵巢惡性腫瘤的10%左右，主要表現為包塊、腹水等，與卵巢原發癌很類似。通過腹腔鏡檢查取活檢進行病理診斷，可鑒別原發或轉移癌。
3、婦科腫瘤的分期及再分期：通過腹腔鏡檢查對腹腔內臟器的受累情況進行評估，根據病變的程度來劃分期別，指導治療。尤其是對於腹腔的某些部位，腹腔鏡有其特有的優點，如橫隔上的病灶，比開腹探查有時可以觀察的更清楚。 隨著現代高科技的發展，儀器和器械不斷改進，腹腔鏡技術不斷進步，這種技術正在不斷的完善與進步。
微創手術是最大限度減少病人損失的手術，是21世紀的手術方法，腹腔鏡技術就是這種微創手術，在現代如婦科領域被稱為「保存生命質量的手術」，已經廣泛應用於婦科臨床，在不孕症的診斷和治療方面，有助於查明不孕原因並進行手術矯治。
輸卵管病變
輸卵管病變是女性不孕的重要因素，因輸卵管或卵巢炎性粘連及病變的不孕患者，由於輸卵管欠通暢和生理的異常而妨礙精子上游，卵子攝取或受精卵運送，常用的手術有腹腔鏡下輸卵管傘端造口術手術，輸卵管周圍粘連或盆腔粘連松解術等。但缺點是對輸卵管間質部、峽部、壺腹部堵塞及峽窄無法觀察及治療。個別醫院的醫生無原則的擴大腹腔鏡的適應症對輸卵管間質部、峽部、壺腹部堵塞及峽窄通而不暢進行腹腔鏡治療是錯誤的。
子宮內膜異位
腹腔鏡治療的主要目的是根據子宮內膜異位症病損，重建正常的盆腔解剖學，恢復盆腔環境。可分別進行異位電灼、囊腫穿刺、骶韌帶病灶切除和腹腔鏡下卵巢功能囊腫剔除術等。
多囊卵巢綜合
與多囊卵巢綜合症相關的主要問題是在排卵導致不育，手術目的在於去除排卵的機械屏障，導致激素產生減少，使激素水平正常化而恢復排卵，但其治療效果不及卵巢楔形切除術，且由於電燒作用造成卵巢功能破壞及纖維化的程度加重。