Ⅰ 醫院質控工作計劃
時光在流逝，從不停歇，我們的工作同時也在不斷更新迭代中，此時此刻我們需要開始做一個計劃。計劃怎麼寫才不會流於形式呢？下面是我幫大家整理的醫院質控工作計劃，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
20xx年護理質控計劃加強護理質量管理，保障患者的生命安全，保持護理質量持續改進方案:根據醫院及護理部20xx年工作計劃及目標，制定20xx年婦產科護理質控工作計劃如下：
一、護理質量的質控原則 ：
護士長-科室護理質控員--全體護士參與的質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控工作。
二、護理質量管理實施方案：
(一)進一步完善護理質量標准與工作流程。
1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標准，如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，每月進行護理質量考核並進行分析，制定相應的整改措施。
2、護士長、科室護理質控員隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。
3、每月定期對各種物品及葯品，急救車進行檢查，及時發現過期物品及葯品。以保證醫療護理安全。
(二)建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，以保障護理工作質量。
1、實行以護士長、科室質控員的質控網路，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。
2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。
4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。
5、完善護理質控管理制度，職責，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。
6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時採取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。
7、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。
8、加強護理人員正規操作，並進行考核。及時發現操作中存在的問題並及時糾正。
9、各班護士每班對醫囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執行醫囑。
10、每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由主班護士初審，護士長最後復審後交病案室。
11、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題，以強化護理人員的安全意識，並健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患，實行每周重點查找安全問題，並進行分析，提出改進措施。
一、需要改進的內容
(一)醫療制度、醫療技術
1、重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌葯物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2、加強醫療質量關鍵環節的管理。
3、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。
4、加強全員培訓，醫務人員「基礎理論、基本知識、基本技能」必須人人達標。
(二)病歷書寫
1、《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習;
2、病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性;
3、體檢的全面性和准確性;
4、上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性;
5、日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);
6、治療知情同意記錄的規范性(包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費葯品和器械知情同意談話記錄等);
7、治療的合理性(特別是抗精神病葯及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和葯物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等);
8、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整;
(三)護理及醫院感染管理
1、各班職責落實情況;
2、基礎護理符合率及並發症發生率;
3、專科護理到位情況;
4、病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全;
5、護理文書書寫的規范性;
6、急救葯品、器械的管理;
7、醫院感染突發事件應急處理能力;
8、醫院感染散發病歷報告落實情況;
9、清潔、消毒、滅菌執行情況;
10、手衛生與自身防護落實;
11、抗菌葯物合理使用;
12、一次性無菌物品是否按規范使用;
13、多重耐葯菌的預防與控制;
14、醫療廢物的管理;
15、加強醫院感染預防與控制的各項工作。
二、改進措施
1、嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。
2、科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的.關鍵環節管理和監督，關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重葯物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等
3、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。
4、每月組織進行「三基」培訓，每季度組織技能操作考核。
5、加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、准確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，並確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。
6、提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。
醫院醫療質量管理是醫院生存和發展的生命線，是醫院管理的核心工作。20xx年質控科要在院領導及醫務部主任的領導下，按照二級甲等醫院評審細則要求，對醫療質量進行有效管理。
一建立、健全醫療質量控制體系
醫院醫療質量控制體系為醫院醫療質量管理委員會、質量管理職能部門、科室質控小組和各級醫務人員自我管理的四級管理體系。
（一）醫療質量管理委員會：醫院設立醫療質量管理委員會，由院長負責，成員由業務副院長、質量控制科、醫務科、護理部、門診及臨床、醫技、葯劑科等相關科室主任組成。
職責：主要是負責制定全院醫療質量控制目標、任務，並建立和不斷完善關於醫療質量控制的規章制度和醫療質量考核標准；組織、實施全院醫療質量檢查工作。
（二）質量管理職能部門：質控科牽頭，組織醫務科、護理部、門診、醫院感染科等對各科室質控情況進行及時全面監督管理；定期進行醫療質量的檢查評比並提出獎懲意見；並對醫療質量中存在的問題，提出改進要求及整改意見。
（三）科室質控小組：各臨床、醫技科室設立質控小組，由科主任、護士長、質控醫師、護士、葯師等人組成。科主任是科室醫療質量的第一責任人，負責對質控小組的工作進行指導、監督。
職責：制定切實可行的科室質量管理目標、任務、措施及評價方法，對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報；督促落實各項醫療法規、規章制度，發現醫療安全隱患及時糾正；完善科室質控工作的記錄及登記，對各種質量指標做好統計、分析、評價；結合本專業特點及技術水平，制定及修訂本科室疾病診療常規、技術操作規范、急救預案。
（四）個人質量管理：臨床醫生、護士、醫技人員等醫務人員是醫療行為的具體操作者，是質量管理的第一道關口，是質量管理的重要保證。
職責：規范執行疾病診療常規和各項技術操作規范，認真規范填寫各種醫療文書，確保基礎質量，環節質量和終末質量，並為此負責。
二明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度
讓各類人員了解自己的工作內容、范圍、義務、權利、許可權。將工作職責分發給各類工作人員手中，並組織進行學習，使每個醫務人員明白在自己的崗位上必須盡什麼樣的義務，工作許可權是什麼，什麼時候該請示、匯報等，准確定位, 將責任明確到人。
三建立、健全各項規章制度
建立、健全各項規章制度，特別是以保證醫療質量、醫療安全的「核心制度」落實，並根據質量管理要求完善其他相關制度。
（一）首診負責制度。
（二）三級醫師査房制度。
（三）疑難病例討論制度。
（四）會診制度。
（五）危重患者搶救制度。
（六）手術分級管理制度。
（七）術前討論制度。
（八）死亡病例討論制度。
（九）分級護理制度。
（十）查對制度。
（十一）病歷基本書寫規范與病案管理制度。
（十二）交接班制度。
（十三）臨床用血審核制度。
（十四）新技術准人及醫療事故責任追究制度。
四完善各種疾病診療常規技術操作規范及工作流程
將各種技術規范、工作流程整理成冊，發放給各個相關科室，診療活動都要按照具體規范進行，保證各個環節質量和效率，保證終末質量。
五建立、健全考核體系
根據醫院實際，醫院醫療質量管理委員會將對全院醫療質量負責；醫務部對基礎質量進行檢查、考核；質控科對醫療質量的環節質量和終末質量進行檢查、考核；辦公室對服務質量進行檢查、考核。考核將採取定期集中檢查、考核和不定期的抽査相結合。對考核結果和科室的績效工資掛鉤進行獎罰。
為認真貫徹落實20xx年醫院工作重點，圍繞「以病人為中心，以質量為核心」，全面實施iso9001-20xx質量管理標准，不斷加強護理工作的科學化、標准化管理，促進護理質量全面提高，實現「為病人提供優質安全的護理、精益求精地護理工作」這一服務目標，根據護理部有關精神，結合我科實際情況，制定護理管理目標及計劃如下：
1、更新護理管理和服務理念，提高護理質量。做到以人為本，注重人性化服務，深入開展好「病人滿意在科室」的活動。嚴格執行保護性醫療制度，隨時為病人著想，對病人的病情、手術效果、手術並發症等不加以隨意評斷，減少病人的心理負擔。切實轉變服務理念和工作模式，保證以最佳護理工作狀態為病人服務，滿足病人一切合理的需求，為病人創造溫馨舒適的住院環境，達到病人對護理工作滿意度≥95%。工作中注重加強與醫生的溝通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不斷提高內部服務質量，以便更好的配合治療，達到臨床醫生對護理工作滿意度≥98%。
2、加強護理質量安全管理，保證年事故發生率為零。制定嚴格的科室規章制度，定期組織差錯事故討論分析，針對反復出現的問題提出整改意見，杜絕差錯事故的發生。利用晨會、護理業務學習等多種形式增強護士的服務意識，做到主動服務，熱情接待，細心介紹。各項護理治療操作要與病人打招呼，採用鼓勵性語言，動作輕柔，使患者感覺到親人般的溫暖。
3、嚴格遵守《醫院感染管理規范》，認真執行《消毒隔離制度》。進一步完善各班工作制度，嚴格控制人員流動。嚴格執行無菌操作技術，對違反無菌原則的人和事給予及時糾正，防止院內感染，做到一人一針一管執行率100%，無菌切口感染率≤0.5%，常規器械消毒滅菌合格率100%。
4、做好急救葯械的管理工作，保證急救葯械完好率100%。每班交接時認真核對，做到完好備用，帳物相符。加強護理人員急救知識、搶救工作程序、搶救葯品、搶救儀器的使用等內容的培訓，達到人人熟練掌握和應用。接到急救病人通知，能在最短的時間內迅速開始手術搶救，並且能敏捷、靈活、熟練地配合搶救工作。
5、根據《四川省醫療護理文書書寫規范》的要求，加強護理文書的書寫管理，做到書寫認真、及時、規范，與實際護理過程相符，護理文書書寫合格率≥95%。
6、加強護理人員的在職培訓力度，不斷提高業務技術水平。護理人員三基水平平均≥85分;護理技術操作合格率≥95%;支持護理人員參加繼續教育學習和培訓，繼續教育學分每人每年≥25分。鼓勵護理人員參加自學、函授及各種學習班、研討會，使護理人員及時掌握護理工作發展的新動態和護理相關的新理論、新技術，不斷提高護理人員的業務水平，更好的配合手術科室開展新業務、新技術。鼓勵廣大護理人員積極撰寫論文，爭取全科在市級以上刊物發表或交流論文≥1篇。按照護理培訓計劃安排人員外出進修學習，提高專科護理水平，以此帶動全科人員的技術水平。
7、嚴格按照收費標准收費，做到應收則收，應收不漏。遇有疑問及糾紛及時核查處理。定期對科室醫療和辦公用品進行清點領取，減少浪費及損耗。專人負責醫療設備的保養，做到對儀器設備性能及使用狀況心中有數，保證臨床正常運轉。
8、建立完善的護理質量監控體系，科室質控小組加大自查力度，發現問題及時改進;定期查找護理隱患並進行分析反饋，使各項工作程序化、規范化。通過統計住院病人總數、滿意度調查、有無差錯疏忽及投訴、護理部質控，完善和促進護理工作，不斷提高我科護理質量。
9、加強臨床教學管理，做好帶教工作。根據實習大綱要求制定帶教計劃並安排專人帶教，根據臨床帶教經驗不斷改進帶教方法，加強帶教老師教學能力的培養和提高，認真落實好「360工程」，圓滿完成帶教工作。
10、做好病房新樓搬遷的准備工作。認真貫徹實施護理部質量管理標准，加強本科護理質量控制，進一步規范護理工作流程，按時進行量化考核與質量分析，各項質控指標達到護理部質量目標要求。組織學習新開展手術護理的相關知識，為病房樓搬遷做好一切准備工作。
11、我科全體護理人員將在醫院和護理部的領導下，與臨床醫生密切配合，保障醫療安全，改善服務態度，提高護理質量，保障各項質控指標達到護理部質量目標要求，創造良好的社會效益和經濟效益。
20xx年是醫院三甲復評的關鍵之年，醫院將面臨一些新的機遇和挑戰。我院新的門診綜合大樓將啟用，埌東病區業務不斷擴大。為進一步提高我院醫療質量管理和醫療水平，進一步加強和規范醫技人員的醫療行為，確保醫療安全，從而促進醫療質量管理的持續改進和全面提高，現結合我院總體工作思路，制定本計劃。
一、發揮醫院醫療質量管理委員會的作用
質控科將每月質控管理情況向主管院長和醫院醫療質量管理委員會主任匯報，醫院醫療質量管理委員會堅持每季度召開一次工作例會，研究醫療質量管理問題，部署下一步工作，對存在的問題，提出整改和解決的措施，並督促有關科室及責任人進行整改。
二、質控管理部門（質控科）重點做好以下工作
1、圍繞「以抓好病歷質量為中心」，堅持每月組織專家對各臨床科室架上運行病歷進行檢查，對歸檔病歷進行抽查，對存在問題及時書面反饋回科室，並提出進行整改措施。每個月或每季度圍繞抗菌葯物使用、圍手術期病人、危重病人、新入院病人、臨床路徑病人等進行專題檢查，同時對新開設的科室或病區進行重點指導。
2、每月組織對臨床科室（包括**病歷）醫療質量管理的各種台帳進行檢查，發現問題及時要求科室整改。
3、對急診科和醫技科室，包括檢驗科、輸血科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室的納入質控管理，並定期檢查。
4、繼續對**分院病歷和台帳進行檢查，納入質控分扣罰，與績效工資掛鉤，對存在問題及時督促進行整改。
5、建立缺陷病歷點評制度。堅持每半年至少進行一次全院性缺陷病歷點評，要求科室主任或質控員參加點評會議，促進病歷質量的提高。
6、加強門診處方質量的管理。認真落實處方點評制度，同時與門診辦、葯劑科、財務科等部門加強對門診處方的檢查力度，發現問題及時整改。
7、加強培訓工作。對新開設的科室、重點科室或新上崗的醫療、醫技人員進行質量控制方面培訓或講課，培訓後進行抽考，保證培訓效果。
8、定期或不定期組織科室主任或質控員會議，反饋醫療質量存在的問題，協調各科室在質控過程中遇到的問題和矛盾。
9、對檢查過程中存在的醫療質量問題，根據科室質量控制標准和按有關規定進行扣分或處罰，報財務科與科室績效工資掛鉤。
10、加強與紀檢辦、護理部、院感科、醫保辦、科教科、審計科、財務科等部門的聯系，將其管理工作納入質控評分內容。
三、加強科室質控管理工作
1、各科室要制訂年度質控計劃，每半年和年底要做好總結，保證質控工作落到實處。
2、各科室每月要按時填寫醫療質量控制記錄本及相關台賬記錄本，對存在問題要有明確的整改措施。
3、科室主任、質控員等質控小組成員要認真履行職責，經常檢查本科室的病歷、醫囑、處方、治療單以及規章制度的落實情況，確保醫療質量和醫療安全。
4、醫技科室要建立質控台賬，除每月要按時上報質控自查評分表外，要對醫務部（質控科）反饋的問題進行整改和記錄。
根據衛生部新版《病歷書寫基本規范》以及《電子病歷基本規范》的規定，按照《三級精神病醫院評審標准》要求，認真開展病案質控的管理工作，20xx年的工作重點是本著加強指導，共同學習，共同提高的工作目標，全面規范我院醫務人員病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，逐步提高醫療質量管理。具體計劃如下：
一、組織各病區醫師對《病歷書寫基本規范》、《醫囑書寫規范》、《輔助檢查申請單書寫規范》《處方書寫規范》及《病歷評分標准》進行學習，組織全體醫師進行相關規范和標準的知識競賽。
二、突出質控科的指導、檢查、考核、評價和監督職能。使整個醫療過程成為一個不斷檢查、不斷反饋、不斷調整、不斷規范的過程，從整體上加強和推進病歷書寫的規范化、法制化和標准化；擬每個月採取各種形式進行病歷文書的專項檢查，組織各級質控人員實行交叉檢查，以相互學習，相互促進，共同提高。
三、配合衛生部「醫療質量萬里行」「三好一滿意」、「抗生素使用專項治理活動」等檢查活動，在對醫療文書質量、核心醫療制度在病歷中的體現等方面進行督查、指導、反饋、評價。
四、將病歷質量檢查工作前移，加強運行病歷的實時監控與管理。對重點科室、部門實行提前介入，重點監控如門診病歷、輔助檢查申請單、知情同意告知書、死亡患者病歷、疑難危重患者病歷等醫療文書，防範和減少因病歷書寫欠缺而帶來的醫療安全隱患。通過檢查進一步加強對臨床診病歷質量的督查指導。
五、提高各級質控成員自身的業務素質建設，採取業務培訓、召開專題討論會議及外出學習參觀等多種形式，加強有關病歷書寫規范與相關法律法規、核心醫療制度的培訓。提高病歷質量管理和指導水平。
六、質控科每月根據檢查結果，對臨床科室的病歷質量及存在問題，整改措施進行分析、總結、反饋和處罰，並上報業務院長。每季度對病歷質量方面的突出問題進行病歷點評活動，按照醫院安排進行病歷評比活動，提高醫務人員的病歷書寫水平和工作積極性。
七、加強與信息科的合作，提高質控管理工作的信息化水平，加強與兄弟醫院質控科及相關行政部門之間的溝通與交流，向上級醫院學習，以進一步提高質控科的管理能力。
質控科
20xx-01-1
護理工作的服務最終體現於保障患者的生命安全，根據醫院質量管理年「質量、安全、服務、費用」的要求，質量管理必須貫穿於護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質量這條主線，根據醫院及護理部20xx年工作計劃，制定護理質量持續改進方案:
一、護理質量的質控原則：
實行院長領導下的護理部-護士長-全體護士的三級質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控前移，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，實施安全預警管理，繼續QC小組活動的開展。
二、護理質量管理實施方案：
(一)進一步完善護理質量標准與工作流程。
1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標准，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫，供應室、手術室、門診以及口腔科護理質量等，每月制定重點監測內容並跟蹤存在問題。
2、修訂護士長、護士績效考評標准。
(二)建立有效的護理質量管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍
1、繼續實行以護理部---護士長---科室質控員的三級質控網路，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。
2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與季度檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。做到每月有一重點，每季度一次全面檢查，並將檢查情況及時向護理部反饋。護理部每月質控小結評分一次，在護士長例會上通報，分析產生原因，提出解決辦法
3、落實各專項護理技術指導(會診)小組的職責，規范護理會診工作。危重病小組、褥瘡評估與技術指導小組、輸液小組、老年病小組、糖尿病小組。
4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好三級質控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。
5、完善護理質控管理委員會制度，職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。
6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時採取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。護理部對護理缺陷差錯及時進行討論分析。
7、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。
8、建立並健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，並提出改進措施。
Ⅱ 醫療質量和醫療安全管理方案
醫療質量控制方案
一、醫院總體控制目標
按章操作，依法執業，提高全員素質，增強質量安全意識，強化科室及個人的自主質量管理；優質、高效、低耗，有效利用衛生資源，提高醫院綜合服務質量。
二、監測指標
監測指標由醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫務部、質控辦、護理部、醫院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫技科室等。
1、各科室應執行崗位責任制，制定科室考核標准。
2、嚴格執行疑難、危重、死亡、術前病例討論等醫療相關制度，診療、護理技術規程；各種討論記錄認真，登記完整，及時規范。
3、嚴格執行三級醫師查房制度，科室總查房每周≥1次。
4、各臨床科室認真執行合理使用抗生素及生物製品管理辦法；抗生素使用率≤50%。
5、按照《安徽省病歷書寫規范（修訂版）》書寫各種醫療文書；執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。
6、葯品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。
7、基礎護理合格率≥90%。
8、醫院感染現患率≤10%、醫院感染現患調查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術切口感染率≤1.5%。
9、嚴格執行血液製品使用和管理規定，輸血談話簽字率100%、輸血適應症合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。
10、各科葯品收入比例控制在醫院定額范圍內。
11、常規X線片陽性率≥50%，大型X線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。
12、常規X線片優級片率≥40%，廢片率≤3%。
13、法定報告傳染病率100%。
14、投葯出門差錯率≤1/1000。
15、嚴格執行收費標准，公示主要收費項目。
16、各科監控前三位中醫病種，16項控制參數綜合評價指數≥1。
17、各科合理用葯監控評價前10位葯品。
18、新技術項目開展100%有明確的臨床指征、
19、綜合滿意度≥90%。
三、監控措施
重點落實首診負責制管理、三級醫師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術期管理、輸血管理、有創治療操作管理、醫院感染管理、病案質量管理、醫療質量督查等重點環節管理和監控。
1、環節監控
1）科自查：各科室主任、護士長、質控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少於一次的考核，做出客觀公正的評價，並作詳細記錄備查。
2）院督查：醫院督察組、相關職能部門不定期隨機對全院醫療（醫技）質量與安全、護理質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等情況進行督查並現場反饋、提出整改意見。
2、終末監控
醫院每季度組織一次全院性的質量檢查，對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改意見並獎懲兌現。
四、效果評價
檢查總分為1000分。科室失分扣分到科室，個人失分由科室追究直接責任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內容之一。每季度對質量檢查情況作評估小結。並作為科室和個人的工作考核依據。
五、信息反饋及缺陷討論
院督查結果認真記錄並現場反饋；每季度的終末質量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫療護理質量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，並要求有關科室限期整改。醫院每季度對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結。
六、考評獎懲
實行醫療護理質量考核量化分數與獎金掛鉤制。丙級病歷依據醫院相關文件執行。
Ⅲ 醫院科室培訓計劃實施方案
以科室為單位開展專科護理繼續教育，培養具有專業才能的護士。下面是有醫院科室培訓計劃實施方案，歡迎參閱。
為不斷提高全院職工的整體素質，適應日新月異的社會需求，我院將制定多種形式的職工培訓計劃。具體安排如下：
一、管理人員培訓
1、院級領導：安排參加上級部門組織的學習班，學習政治理論、專業知識和管理知識，注重培養和提高領導幹部的整體素質，計劃每年參加一次培訓，每三年進行一次較系統的學習提高。
2、中層幹部：輪流安排參加有關部門組織的學習班或進修，學習專業知識和管理知識，培養和提高幹部的綜合管理能力。每年對全院中層幹部進行1-2次的集中培訓，內容主要為管理職能、管理技能、管理素質的進一步強化。對每一位新幹部就職前，進行上崗前培訓，培訓內容為廉政教育、素質教育、管理知識和安全意識教育。
二、安全醫療和醫療法規教育
安全醫療教育是現代醫院管理的重要內容。結合醫院實際情況，醫院將繼續對醫務人員進行不同形式、不同層面及不同要求的醫療安全、醫療質量和法律知識教育，擬邀請法律界相關人士來本院進行醫療事故處理案例分析及醫政講座每年1-2次，使醫務人員全面理解、准確把握相關醫療法規和新法律知識，更好地適應社會發展的要求。
三、上崗培訓和低年資醫師的業務考核
進一步完善新職工為期5天的上崗前教育，要求培訓率達到100%，培訓後統一參加考試，考試成績達60分以上為合格，合格率須達到100%。進一步完善為期5年的住院醫師規范化培訓制度。對新畢業住院醫師實行2年的基礎學科輪轉和3年的12小時留院制，醫院將不定期檢查執行情況，有關結果與該醫生獎金、晉升晉級及最終定科掛鉤。對低年資醫師重點抓好基本知識、基本理論和基本技能訓練，提高實踐操作能力，每年舉行1-2次的“三基”考試、英語考試和臨床技能測試，對成績不合格者將在區域網公布並上報院考核小組。
四、住院醫師規范化培訓
繼續按省衛生廳制訂的《浙江省臨床住院醫師規范化培訓方案實施 細則》執行，堅持以實踐為主、技能為主、自學為主、業余為主的培訓原則，其中理論學習具體的教學任務由市繼教中心承擔，臨床實踐考核由科主任召集主治醫師、護士長及高年資住院醫師組成考核組，對本科室輪轉結束的醫師在醫德醫風、臨床實踐能力、臨床思維能力、專業文獻閱讀掌握能力和工作量完成情況作出實事求是的考核、打分，考核採取無記名評分方法，並將成績及時填入培訓手冊，作出科室鑒定意見，經科主任簽名後，按規定提交科教科核實蓋章。
五、各類技術人員繼續教育
中高級衛技人員除參加本院相關學術活動外，醫院將根據省衛生廳關於2006年度國家級和省級繼續教育項目安排及本院學科發展的具體需求，繼續對短期外出參加正規醫學繼續教育實行宏觀計劃和調控，重點支持市級、院級重點學科的專業理論培訓，全年總安排80次左右。並將嚴格按照浙江省衛生廳浙衛發(2003)64號文件《關於全面實行繼續醫學教育與職稱晉升掛鉤的通知》精神執行，即中級以上職稱每年須取得Ⅰ類學分5-10分，Ⅱ類學分15-20分，5年內須取得國家級繼續教育學分10分以上，未取得規定學分者，不得申報評審高級衛技職務任職資格，正高級衛技職務人員未按規定取得相應學分者，不得續聘。
六、專業進修
赴上級醫院進修人員須具備較高的思想素質、較好的相應專業基礎理論和工作能力。專業進修由科主任提出，醫務科審核，報分管院長審批。時間以3個月至12個月為主，要求科室及進修人員有明確的進修目的、進修回院能開展預期項目，並對項目的先進性、社會及經濟效益進行評估。本年度計劃外派10人左右。
七、學歷教育
鼓勵職工參加包括自大、夜大、遠程教育等多種形式的學歷教育，原則上以在崗學習為主，具體辦法按鄞醫(2001)33號文件《鄞州人民醫院各類人員繼續教育有關規定》執行。報考在職研究生的職工必須參加醫院組織的外語水平測試，具體辦法按鄞醫(2002)38號文件《關於各類人員繼續教育的補充規定》執行。
八、醫院學術活動制度
為提高學習效果與學習質量，做到工作、學習兩不誤，醫院仍將學術活動制度定為每兩周一次，時間仍為星期二下午，全年安排學術活動30次左右(其中護理方面10次左右)，主要內容為現代醫學進展，聽課者每參加一次活動記Ⅱ類學分0.5分，並與職工外出學習和晉升晉職掛鉤。
九、科研能力培養
科研能力是醫院發展的動力和潛力，積極鼓勵專業人員參加省、市級科研項目申報，不斷提高本院科研水平。根據本院本科實際情況，努力開展新技術新項目，規范科研活動，進一步完善立項課題的隨防、總結(驗收)制度，完善科研檔案。擬邀請專業人士來院進行科研項目的相關培訓，提高職工的科研能力和水平。具體實施根據鄞醫(2006)48號文件精神執行。
十、後勤保障人員的技術培訓
醫院繼續鼓勵後勤保障人員參加與現從事職業有關的各種形式的短期培訓。有專業技術職稱的人員按鄞醫[2001]33號文件規定的具體辦法執行;無專業技術職稱的人員原則上每3年參加一次，逾期不累積，報銷費用及范圍參照初級職稱人員。後勤保障人員的學歷教育參照醫院有關規定執行。因工作需要，由醫院指定參加的臨時性工作培訓，則按上級有關部門及醫院相關規定執行。與此同時，醫院將對全院職工每年舉行1-2次的治安安全、生產安全等方面的知識培訓。
【學習收益】
1、通過培訓使中高層管理幹部掌握基本醫院科室管理的重點管理知識
2、通過培訓學員基本掌握戰略管理的基本工具與改善執行力的落實
3、通過培訓讓學員提高質量意識、掌握質量管理的工具和方法
4、通過培訓後的工作監管.使培訓目的得到落實,加快醫院又快又好地發展。
【培訓內容】
一、 現代醫院科室管理新思考
1、 醫院科室的發展趨勢
2、 醫院科室的管理要點
3、 醫院科室領導的角色定位
4、 科室領導力與醫院執行力
5、 科室質量管理與科室文化
6、 科室學科建設
二、醫院科室的戰略管理
1、南方醫院惠僑樓的崛起與啟示
2、戰略與戰略管理的內涵
3、“5234環”戰略管理模型
(1)戰略管理的五個基本環節
(2)戰略目標制定的原則與方法
(3)戰略分析
(4)戰略選擇
(5)戰略實施
三、 向解放軍學執行力----提高醫院執行力的操作務實
1、什麼是醫院執行力
2、醫院執行力差的幾大表現
3、解放軍執行力的特點
4、提高醫院中層執行力的具體操作
5、提高科室執行力的策略
四、 醫院質量管理
1、對質量管理的認識
2、質量管理的新概念—循證管理
3、對醫療行為和質量管理的再認識
4、質量管理是一種文化精神
5、質量安全管理需要全面提高標准意識
6、“第一次把事情作對”“持續改進”是醫療質量和安全管理的靈魂
7、把有效管理指向不斷發現問題，解決問題
8、反思現代醫療行為上的缺憾
9、典型案例介紹
五、 培訓效果的落實
1、 結合培訓主題總結如何做好中層幹部、打造高效執行力、提升醫院科室醫療質量
2、 結合培訓主題提出科室管理方面的改進計劃
3、 指導與監督各科室管理改善。
為提高我院護理人員基本理論及操作技能水平，根據我院對全院護理人員分級管理的相關規定和我院各科室的實際工作情況，我部特對全院護士的培訓工作做相應的分級別規定，以使各級護理人員能掌握不同的內容，更好地運用於臨床。
一、新畢業護士上崗培訓
(一)培訓目標通過上崗培訓，使新護士了解我院的基本概況，樹立愛崗敬業、以病人為中心的服務理念，自覺遵守職業道德和護士行為規范，履行護士的職責，努力學習、刻苦鑽研護理知識和技能，以良好的職業素質走向護理崗位。
1、培訓時間：護理部上崗培訓半天
2、培訓內容
(1)致歡迎詞，介紹院史。
(2)愛崗敬業系列教育：內容為護士職業道德規范教育，院規院紀、各項制度教育等。
(3)護理規章制度及醫療安全系列教育：內容為護理規章制度、護理安全管理制度、查對制度等。
二、各級護士規范化培養
(一)一級護士(畢業後工作1年以內或所有不能獨立承擔護理工作、未取得執業證者)的培訓
1、教育內容
(1)專業知識：了解護理職業道德，護理工作的組織，規章制度，護理質量監控等方面的知識，鞏固所學的護理理論知識，掌握所在科室專業理論知識，了解本學科的發展狀況，學習現代知識，了解護理專業的最新發展。
(2)技能：掌握臨床護理基本操作技能，掌握急、危重病人的搶救配合及監護，學會使用臨床各種儀器設備，獨立完成各班次工作，掌握各種護理文件書寫，初步學習臨床護理教學工作的方法和技巧，了解病房管理工作。
2、教育形式
(1)由各病區帶教幹事或護士長進行統一教育。
(3)舉辦各類科內講座和自學相結合。
(二)二級護士，(取得執業證，畢業後工作2～4年的護士)的培訓
1、教育內容
(1)專業知識：掌握所在科室的專業理論知識，掌握重症監護病人的護理知識，了解本專科的發展狀況，鼓勵參加護理高等學歷教育和繼續教育。
(2)專業技能：熟練掌握臨床護理基本操作技能，掌握本、專科的各項操作技能，掌握本專科急、重病人的搶救配合及病情觀察，掌握臨床各種儀器的使用，能運用護理程序對病人實施整體護理，熟練掌握各種護理文件書寫，了解臨床教學工作，參與中專護生的實習帶教工作。
2、教育形式
(1)每年考核1次。
(2)由各病區教育幹事、主管護師、護士長作具體指導。
(3)參加全院性的各類講座和科室業務學習，與護理查房和自學相結合。
三、三級護士(護理師、工作5年以上護士)的培訓
(一)培訓目標
1、具有綜合護理能力和熟練的專科護理技能(如心電監護、心肺復甦、輸液泵應用等)。
2、具有較扎實的基礎醫學理論和專科護理知識，掌握專業的新知識和新技術。
3、熟悉危重患者的觀察方法，掌握急救技能，掌握配合專科搶救的知識和技能。
4、具有一定的帶教臨床實習生的工作能力。
5、能運用護理理論、技術和護理程序實施整體護理。
6、參加護理繼續教育學習，繼續提高學歷層次。
(二)培訓方法
1、參與臨床護理工作2、參與臨床實習護生、輪轉護士、進修護士的臨床帶教工作。
3、參加院內、院外護理繼續教育學習和各種形式的護理學術活動。
(二)考核方法
1、完成基礎護理理論考試每年1次，操作考試1次，成績達標。
2、參加院護理部組織的、科內業務學習。
3、能勝任本護理單元的各崗位工作，能應用護理程序對患者實施整體護理。
4、通過主管護師晉升考試，達到主管護師任職資格。
四、四級護士(主管護師、專科護士)的培訓
(一)培訓目標
1、具有本專業系統的基礎理論和專業知識，掌握國內本專業先進技術，並能在臨床實踐中應用。
2、具有扎實的基礎醫學理論和專科護理知識和處理本專業復雜問題的能力。
3、具有一定的帶教臨床實習生的工作能力和護理管理能力。
4、參加護理繼續教育學習。
5、具有指導和組織本專業開展護理科研的能力，具有指導和培養下一級護理人員的工作和學習的能力。
(二)培養方法、
1、參與臨床護理工作2、承擔臨床護理管理工作，如承擔護士長、教學幹事等工作。
3、參與臨床護理帶教工作，如實習護生、輪轉護士、進修護士臨床帶教工作。
4、參加市內、院內外護理繼續教育學習、院網路學習和各種形式的護理學術活動。
(三)考核方法
1、完成基礎護理理論考試每年1次，成績達標。
2、參加院護理部組織的、科內、病區內業務學習。
3、承擔院內、科室內教學工作，至少每年3學時臨床教學工作如小講課、示教等。
4、能勝任護理管理、護理教學或專科護士的崗位工作。
5、完成大專或專升本的學歷教育。
Ⅳ 醫療質量管理和持續改進實施方案
為全面貫徹落實衛生部“醫療質量萬里行”和御睜深化“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題的醫院管理年”等活動精神，認真組織實施省衛生廳《浙江省醫療質量持續改進計劃活動方案》，按照醫葯衛生體制改革的要求，進一步加強醫療機構管理，保障醫療質量和醫療安全。根據《浙江省醫療質量持續改進計劃活動方案》(浙鎮滲歲衛發【2017】162號)精神，結合我市實際，特製定《溫州市醫療質量持續改進計劃活動實施方案》。
一、指導思想
堅持“民本衛生、和諧衛生”發展理念，緊緊圍繞醫葯衛生體制改革，深化醫院管理體制和運行機制改革，強化醫療機構內涵建設，不斷提高醫療服務質量，創造和諧執業環境，保障醫療安全，提高群眾滿意度。
二、活動目標及范圍
《醫療質量持續改進計劃》活動周期：以三年為一個周期，本周期確定為2017年8月至2018年12月;活動目標：提高醫療服務質量和群眾滿意度; 活動范圍：全市各級各類醫療機構，重點在二級以上(含二級)醫療機構中開展。
三、組織管理
市衛生局成立《醫療質量持續改進計劃》暨“醫療質喊悄量萬里行”和“醫院管理年”活動領導小組(以下簡稱領導小組，見附件)，負責制定全市《醫療質量持續改進計劃活動實施方案》並組織實施。領導小組下設辦公室，設在市衛生局醫政處。
各縣(市、區)衛生局要成立本級《醫療質量持續改進計劃》活動組織機構，負責制定本轄區《醫療質量持續改進計劃》活動工作方案並組織實施。
醫療機構要成立《醫療質量持續改進計劃》領導小組和辦公室，具體管理本院醫療質量持續改進工作，制定活動計劃，明確工作責任，落實各項措施。
四、活動內容
持續質量改進，是在全面質量管理基礎上發展起來的更注重過程管理、環節質量控制的一種質量管理理論，是從細節著手，層層緊扣的一種質量管理模式。《醫療質量持續改進計劃》主要是完善和建立四大體系內容，分別為：建立完善質量管理組織體系、改進質量評估考核體系、建立質量信息報告分析體系和創建質量管理教育培訓體系。
(一)進一步建立健全質量管理組織體系
各級各類醫療機構要明確院長為醫療質量管理第一責任人,成立以院長為主任的醫療質量管理委員會，全面負責本院的醫療質量組織領導工作;要強化醫療業務管理科室功能，特別要加強醫務科建設，應按實際開放床位數≥1：100的比例配齊配強醫務管理工作人員，醫務科要充分行使醫療質量綜合協調管理職能;相關醫療業務管理科室要各司其職，全力配合，共同推進醫院質量管理水平的提高。醫院要健全完善各專業醫療質控小組，包括病歷、院內感染、護理、葯事、設備等5項基礎專業質控小組，同時還應結合已核準的診療科目，建立急診、臨床檢驗、放射、麻醉、口腔、病理、血透、腫瘤、中醫病歷、中葯飲片、中醫護理等特殊專業質控小組;科主任要全面負責科室醫療質量管理工作，各科室需設立兼職質控員。
進一步建立健全市、縣、院三級醫療質控網路，落實質控機構的管理制度，完善機構運作機制。明確質控專家對醫療質量管理的主體地位，重視和採納質控專家有效的建議，充分發揮各級各類質控網路的作用。同時，要加強各類醫療質控機構的建設，衛生行政部門要給予必要的活動經費，掛靠單位要積極支持質控中心的工作，提供必要的工作環境、器材等保障措施，不斷提升全市醫療質量，從而形成功能完善、網路健全的全市醫療質量控制、管理和改進體系。
(二)進一步改進質量評價考核體系
各地各單位要認真貫徹落實各級衛生行政部門制定和頒布的管理規范、診療指南和評價標准。積極執行《浙江省醫療機構管理與診療技術規范》系列叢書的要求;積極研究臨床診療路徑和單病種質量控制標准;積極學習各級各類醫院評審標准，全面提升醫療質量評估水平。
要不斷改進和創新質量評估方法。建立醫療質量觀察員制度，形成人人參與質量管理的氛圍;鼓勵引進相關管理工具並結合醫療質量管理特點，創新質量管理方式;探索多種形式的檢查、評估和考核方法;實行質量管理專家准入制度，建立健全各級各類質量評估、評審專家庫。各市級質量控制中心應在每年初將醫療質量控制管理及評價方法上報市衛生局。
(三)加快建立質量信息報告分析體系
建立質量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發現質量管理中存在的問題;實行質量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫療質量的各種因素。
醫療機構醫療質量管理委員會要全面收集本院醫療質量相關信息，針對問題積極採取有效應對措施，並定期將質量信息上報至同級衛生行政部門;各個質控中心負責收集專業領域質量信息，在正確研判和分析的基礎上，針對醫療機構存在的質量問題提出改進建議，並及時將質控管理信息上報同級衛生行政部門和上級質控中心;衛生行政部門要組織專家定時研判和分析本區域內醫療質量信息，及時制定質量改進計劃，確定質量控制重點，通報重大質量事件。
(四)建立健全質量管理教育培訓體系
充分依託各級各類質控中心、技術指導中心和相關醫學協會、學會，建立質量管理培訓制度，開展質量管理培訓工作;充分利用信息網路技術，建立質量培訓的數字化教育平台;培養和選拔一批質量管理骨幹，建立一支管理培訓的師資隊伍，發揮其在全員培訓中的主力軍作用。同時，要在醫療質量管理實踐中，及時總結和推廣質量管理的好經驗、好做法，樹立典型，開展示範教育。醫療機構要充分利用自身的技術優勢，有計劃組織本單位醫務人員，特別低年資醫務人員，開展多種形式的學習培訓，養成一種勤學習多動腦的好習慣，不斷豐富醫院文化建設。
四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時促進其它體系的完善，實現質量管理的不斷改進，確保醫療質量和醫療安全。
五、重點工作
根據省衛生廳要求，本周期活動期間要緊緊圍繞《醫療質量持續改進計劃》活動的主要內容，重點開展以下八方面工作。
(一)貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》
醫療機構要建立健全本單位醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案;對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理，做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的准備和申請工作;醫療機構要建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法上報同級衛生行政部門備案，對醫師的專業技術能力進行審核並通過後，方可授予相應的手術許可權，並實施動態管理。
衛生行政部門將對開展以下3類醫療技術進行重點督查：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的;二是須由衛生行政部門准入但未經過准入;三是未取得相關診療科目的。督查發現醫療機構開展以上醫療技術的臨床應用，將嚴格按照相關法律法規予以處罰。
(二)實施單病種質量管理和臨床路徑
單病種質量控制是規范臨床診療行為，加強醫療質量管理，提高醫療服務水平的重要措施。各地各單位要積極落實衛生部制定的急性心機梗死，心力衰竭，肺炎(住院)，腦梗死，髖、膝關節置換術，冠狀動脈旁路移植術等6個單病種質量控制指標和急性單純性闌尾炎、結節性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨幹骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產和老年型白內障等8個病種的臨床路徑。全市二級以上醫院要認真推廣應用單病種質量控制指標和臨床路徑這項工作，三級綜合性醫院要首先啟動，衛生行政部門要加大推進力度。要重點檢查和評價三級綜合性醫院執行6項單病種質量管理改進評價指標和8個病種的臨床路徑的情況，不斷總結經驗，逐步推廣應用。
(三)狠抓重點領域質量管理工作
推進中國醫院協會年度“患者安全目標”的實施，加強重點領域的質量控制管理，各地各單位要加大落實的力度，不斷完善質量管理與技術規范。重點抓好以下方面的質量管理工作：
1.全面加強醫院感染預防與控制的各項工作。醫療機構要定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重症監護室、感染性疾病科、血液科、手術室、消毒供應中心等重點部門的檢查，梳理重點部門醫院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質量安全隱患，堅決控制重大醫院感染事件發生。
2.建立麻醉操作主治醫師負責制、規范麻醉工作流程、做好麻醉術前充分准備，加強對患者麻醉術中和術後的監護，實施全程的、規范的麻醉復甦監護，及時發現、及時解決各種麻醉意外和並發症。
3.貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌葯物臨床應用指導原則》。醫療機構要認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用葯及時予以干預。建立健全抗菌葯物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用葯，建立抗菌葯物臨床應用和細菌耐葯預警機制。要建立完善葯事查房制度，密切葯事與臨床相結合。
4.加強臨床用血監管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫療機構科學用血、合理用血。醫療機構要重視輸血科(血庫)的建設，加強制度的落實和硬體的配置。市衛生局要出台臨床用血管理制度，規范臨床用血，要經常性組織對二級以上醫院臨床用血的檢查，保證用血安全。
5.加強急診管理，完善急診服務流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫務人員診療技術水平。對從事急診的醫務人員開展業務培訓，制定二級以下醫療機構急診檢查標准和醫務人員上崗培訓制度，採取多種形式向社會普及急救知識，提高全民自我急救能力。
6.實施《手術安全核對表》制度。加強手術醫生、麻醉科醫生和手術護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生，確保手術安全管理制度的落實。
7、嚴格按照《浙江省病歷書寫規范》加強病歷質量管理，積極開展院內病歷書寫質量評比活動，對病歷書寫質量不合要求，要與績效考核相掛鉤，加大獎懲力度，保證病歷書寫質量，提高醫務人員業務素質和執業水平。
(四)努力實施《浙江省醫院門診管理暫行辦法》
醫療機構要按照《浙江省醫院門診管理暫行辦法》要求，堅持以病人為中心，優化門診服務流程，改善服務環境和服務體驗，合理安排出診醫務人員，確保門診工作的正常運行;明確門診管理部門職責,落實門診管理核心制度、質量管理監控和獎懲制度。推行門診實名掛號制度，特別是專家門診和專家特需門診必須實行實名掛號;推行電話預約、網上預約、雙向轉診預約等多種掛號形式，方便群眾就醫。三級醫院要完善各項制度，年內全面實行，逐步向二級醫院推廣。衛生行政部門將對《辦法》執行情況進行督查，並邀請社會人士和媒體參與監督，以進一步推進門診服務流程改善，提高服務質量和服務效率。
(五)落實《護士條例》，重視護理安全管理
認真貫徹落實《護士條例》、《浙江省實施<中國護理事業發展規劃綱要(2015-2020年)>方案》，切實維護護士合法權益，保障病人安全。衛生行政部門要對《護士條例》的落實情況進行專項督查，醫療機構要嚴格按照要求，增加護士數量，達到護士配備標准。
貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎護理質量，為病人提供全方位、高質量的護理服務。加強病情觀察，正確實施各種治療、護理措施，強化護患溝通，同時為病人提供良好的生活護理服務和康復、健康指導。完善醫院內部護理質量管理評價機制，及時反饋整改，達到促進護理質量持續改進的目的。努力提高醫院基礎護理合格率等各項護理質量管理指標的實現度，切實降低護理並發症及以護理為主要原因所致醫療事故的發生率。
實施《浙江省專科護士培訓方案(試行)》，通過專科護士培訓，探索建立以崗位需求為導向的護理人才培養模式，形成較為完善的在職護士培養體系，提高護理人員專科業務素質，適應診療技術的發展，為病人提供專業化服務，提高對疑難症、急危重症患者的護理水平。三級醫院和部分二級甲等醫院要積極選送護士進行專科護士培訓，力爭在3年內達到每科室至少有1名專科護士。
(六)強化對各級各類質控中心的管理
貫徹落實衛生部《醫療質量控制中心管理辦法(試行)》的要求，各質控中心要在職責范圍內，每年至少2次對各級各類醫療機構進行專業質量考核，各市級質控中心負責二級以上(含二級)醫院的專業質控督查，各縣級質控分中心負責二級以下醫療機構的專業質控督查，各質控中心要客觀、公正地出具質控報告並對報告負責。督查情況、質控報告應以書面形式告知醫療機構，同時抄報同級衛生行政部門，作為醫療機構校驗依據。
質控體系不健全的縣(市、區)，應加快完善建立相應的質控中心。對我市已成立的16個市質控中心所涉及的專業，如在縣(市、區)衛生局所轄醫療機構中有超過3所(含3所)醫療機構設置該專業的，縣(市、區)衛生局應組建該專業的質控分中心。對沒有達到3所醫療機構的專業，可統一納入市質控中心的'質控范疇。各縣(市、區)務必於2017年11月30日前成立相應質控分中心。各縣(市、區)衛生局應將本轄區組建專業質控分中心的完成情況(或成立專業質控分中心的文件)於2017年12月15日前上報至市衛生局醫政處。
我局將採取多種形式全面評估市級質控中心的質控管理工作，建立質控中心退出機制，對質控工作開展不力或不能充分發揮中心對全市醫療機構專業質量指導作用的，停止其質控工作資格，限期整改或取消其資格，重新選定。並根據相關要求，考慮通過公開競聘的方式，在全市范圍內重新選定醫療機構承擔市級質控工作(市級技術指導中心參照管理)。各縣(市、區)衛生行政部門也要切實加強對所屬質控中心的管理，建立制度、規范運行、發揮作用。
(七)創新醫院醫療質量觀察員制度
醫療質量觀察員是指經過相關培訓、參與醫院的日常業務和管理工作、能對醫療活動中存在的問題提出改進的建議和意見、推進醫療質量和安全管理水平提高的員工。醫療機構要建立醫療質量觀察員制度，制定醫療質量觀察員的入選、考評和退出機制，對醫療質量觀察員進行培訓，並逐步發揮其醫療質量監督的作用。
三級醫院在年內要開始建立醫療質量觀察員制度，對入選的醫療質量觀察員報市衛生局，並逐步向二級醫院推廣。衛生行政部門將依靠這支隊伍開展醫療質量和安全的檢查評估工作，對通過培訓、具有較強業務能力、管理評估能力的觀察員推薦為省、市級的醫療質量評估員、檢查員和等級醫院評審員。
(八)充分利用各項醫院評價工作載體
各級衛生行政部門要充分利用執業驗收、定期校驗、日常評價及等級評審等各項工作載體，切實加強醫院評價工作，提高醫院質量管理水平。要嚴格按照《醫療機構管理條例》及實施細則，加強醫療機構執業驗收;要貫徹實施衛生部《醫療機構校驗管理辦法(試行)》和省衛生廳《關於加強醫療機構校驗管理工作的通知》，充分發揮校驗職能，進一步規范醫療機構的名稱、診療科目，把好機構、科目准入關。
有效發揮醫院等級評審工作對醫療機構加強醫療質量管理的推動作用和對醫療機構綜合能力的評價作用，活動周期內根據省衛生廳要求，做好三級醫院評審的督查和預評工作，完成第三輪二級醫院等級評審;同時做好專科醫院評審的准備工作。
六、活動步驟
(一)動員部署階段(2017年8月-9月)
完成《醫療質量持續改進計劃》活動的准備、動員和組織發動工作。
(二)組織實施階段(2017年10月-2018年12月)
1.貫徹落實。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要結合衛生部“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動，全面實施《醫療質量持續改進計劃》。
2.年度重點。根據方案的總體要求，結合年度醫政工作重點，確定年度質量持續改進的重點內容，切實抓緊、抓實、抓深、抓透。
3.檢查指導。醫療機構要積極實施，迎接考查。三級醫院要每年接受省衛生廳對開展活動情況的督查、評價，市衛生局負責轄區內二級醫院的督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。
(三)總結交流
1.年度總結。縣(市、區)衛生局、市屬醫療機構每年要及時將活動進展情況、檢查結果和活動總結上報市衛生局《醫療質量持續改進計劃》領導小組辦公室。辦公室每年對全市各級各類醫療機構活動開展情況進行總結，上報省衛生廳，確保有序推進，成效明顯。
2.活動總結。三年周期滿後，組織召開活動經驗交流會，推廣活動的好經驗、好做法和好典型，同時研究部署下一周期重點工作，進一步建立健全醫療質量持續改進的長效機制。
七、工作要求
(一)加強領導，統一認識
實施《醫療質量持續改進計劃》是對衛生部“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動的進一步深化，對於提高醫療質量，強化醫療機構內涵建設，構建和諧醫患關系和促進醫療衛生事業健康發展具有重要意義。各級衛生行政部門和醫療機構要高度重視，加強領導，統一認識，強化質量意識。
(二)廣泛宣傳，力求實效
各級衛生行政部門和醫療機構要周密安排、科學統籌，創新方法，注重實效。各地各單位要以《醫療質量持續改進計劃》為抓手，規范醫療行為，以質促建，確保醫療安全;要積極利用講座、視頻、展示、專題報道、宣傳手冊等多種形式開展宣傳教育活動，主動協調當地新聞媒體、加大宣傳力度，動員公眾廣泛參與，營造提高醫療質量、保障醫療安全、改善醫療環境、促進醫患和諧的良好氛圍;要將活動與日常醫療管理工作密切結合起來，充分調動廣大醫務人員的積極性，確保活動取得實效。
(三)善於總結，建立機制
各地在組織實施活動的過程中，認真總結經驗，針對存在問題和薄弱環節，及時改進，邊整改邊推進，要在活動中強化核心制度建設，在“實”上找功夫，在“真”上求實效，在“新”上要變化，建立醫療質量持續改進的長效機制。要樹立典型，通過示範醫院的建設、召開現場會等形式，推廣醫療質量管理的好經驗、好做法，以不斷提升醫療質量管理水平，為廣大人民群眾服務。