醫院醫保服務管理培訓工作方案

㈠ 醫保管理辦法及實施細則

為了貫徹落實國家城鎮職工醫療保險的方針、政策，不斷規范醫療服務行為，提高醫療服務質量，根據《**市城鎮職工基本醫療保險實施細則（試行）》和《**市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理實施辦法（試行）》，結合與各級醫療保險經辦中心簽定的服務協議及我院實際情況，制定本醫保工作管理辦法。

一．醫保工作基本要求

1．學習、宣傳、執行醫保政策，遵守醫院各項規章制度和操作規程。

2．規范醫療服務行為，提高醫療質量，保障醫療安全。

3．合理檢查、合理治療、合理用葯、合理收費。

4．明確醫保工作職責，落實監管責任。

5．對診療工作實行日常動態監督和定期檢查考核，提倡自查自糾、自我管理。

6．公布投訴電話，發放《問卷調查表》，及時核查投訴、反映的問題，反饋處理意見。

7．不斷改善就醫環境，提高醫療技術，控制醫療成本，更好地為參保患者服務。

二．就診過程管理

1．堅持以「病人為中心」，熱情、方便、周到地為參保患者服務。

2．接診醫生、病區主管醫生要詢問患者是否參加醫療保險；醫保經辦人員、病區接待護士負責進行參保患者身份識別，使人、證、卡一致，防止冒名頂替。

3．積極主動向參保患者宣傳、介紹相關醫保政策及規定，尊重患者選擇自主權利。

4．嚴格執行「因病施治」的原則，合理檢查、合理治療、合理用葯。

5．及時為符合出院條件的參保患者辦理出院手續，不得掛床住院，慢性疾病確需長時間住院者，必須三個月結算一次（主管醫生出具住院小結和繼續住院建議證明），報醫保科登記備案並在社保經辦中心辦理續住院手續。

6．客觀、准確、及時進行各種診療項目費用記帳和出院費用結算（參保患者出院病歷送至醫保經辦處後，即停止各項診療費的記錄，經辦人員於當天完成總費用的結算）。

三．診療實施管理

1．實行首診醫師負責制，門診醫生根據病情做好相關檢查，基本明確診斷（急、危重患者除外）。

2．嚴格掌握住院標准，執行基本醫療保險《住院醫保統籌金支付病種目錄》，不得將不符合住院條件的病人收住入院或分解住院。

3．病區主管醫生和上級醫師應及時為住院患者按有關規定進行檢查、治療，並將所作的各項檢查治療、所用葯品全部記錄在醫囑單上。

4．避免不必要的重復檢查，充分利用本省其他二級以上醫療機構有價值的檢查結果。

5．盡可能使用《基本醫療保險葯品目錄》葯品和基本醫保支付范圍內的診療項目或服務設施，對需自費或雖在報銷范圍內但在納入統籌支付前需個人自費一定比例的葯品、治療項目或服務設施，應事前向患者或家屬講清楚，徵求患者或家屬意見必要時與其簽訂《醫保患者自費協議書》，並且嚴格把握自費比例不應超出相應項目費用的10%。

6．要求專病專科治療，建立正常的轉診制度，入院三日內明確診斷，非本科主要治療疾病或確因病情需要轉科治療，應先組織會診，科主任提出轉診意見、報醫保科登記備案，需轉院時應由主管院長同意簽字，醫保科登記蓋章並在社保經辦中心辦理轉院手續。

四．葯品及用葯管理

1．葯劑科應向各臨床科室提供當年本院購進《基本醫療保險葯品目錄》葯品的名稱、劑量及價格，並保證甲類葯品備葯率在85%以上，乙類葯品備葯率在70%以上。

2．根據病情選擇《基本醫療保險葯品目錄》中的甲類葯，且在同類葯品中選擇療效好、價格較低的品種；需使用限制類葯物時必須填寫《限定支付范圍葯品及搶救葯品使用申請單》，科主任把關簽字，醫保科登記備案，主管院長審批後使用（搶救時先使用，使用後一天內補報批手續），若不辦理審批，按自費處理。

3．治療用葯時應按照以主要疾病（第一診斷）為主，兼顧次要疾病或並發症的原則，所有用葯應由主管醫生開具，特殊情況下由值班醫師臨時開具,各病區應安排專人取葯。

4．參保患者治癒出院時不帶葯，慢性病好轉出院需帶葯者一般不超過二個品種十日量。

五．特殊檢查、特殊治療管理

1．常規檢查不能確診，需作特殊檢查或治療（單次費用1000元以上），應由主治醫師以上人員填寫《特殊材料、特殊檢查審批單》，科主任簽字，醫保科登記蓋章，主管院長簽署意見，經市社保經辦中心審批後實施。

2．因病情需要安裝人工器官和使用特殊材料，應首先選擇國產材料，確無國產或病情有禁忌時，可考慮合資或進口材料，但不能誘導患者和家屬使用進口產品。

六．監管與考核

1．各臨床科主任對本科室醫保病人的診療工作和費用控制情況負有指導和監管職責，即為本科醫保工作管理責任人，組織本科自查自糾，不斷規范醫療行為。

2．醫保管理科負責全院醫保病人就診全程的日常監管工作，發現傾向性問題及時與科室主任或相關人員聯系，妥善解決存在問題；每月對各科醫保病人診療工作中執行《醫保統籌金支付病種目錄》、《陝西省基本醫療保險葯品目錄》、基本醫保支付范圍的診療項目或服務設施情況及總費用和費用項目等進行檢查，並將檢查結果結果匯總反饋。

3．根據《**市醫保定點醫療機構年度考核暫行辦法》內容和要求，醫保管理科協同醫院質量管理委員會每半年組織一次全院醫保工作全面考核，量化評分。

七．獎懲措施

1．科室日常醫保工作管理到位、無違反醫保政策及規定的行為記錄，各級醫保工作考核中相關醫療服務質量考核成績優異，醫院每半年給予科室一次性獎勵。

2．醫保患者就診中因服務態度或服務措施不當，引起投訴或糾紛，經查實後按醫院管理辦法相關條款的規定處罰。

3．因不合理檢查、不合理治療及不合理用葯，導致費用超出科室平均費用10%、超出費用科室承擔30%；超出科室平均費用10%-20%、超出費用科室承擔70%；超出科室平均費用20% 以上、超出費用科室全部承擔。

4．醫保患者需自費的診療項目和必須用葯品，應事先告知患者或家屬而未告知，也未簽定自費協議的所有費用，應全部由開單醫生與病人協商承擔。

5．醫保病人的非主管醫生不能開出超過一日量的用葯處方，葯房取葯人員應把好取葯關，違反規定的葯費應由開處方醫生、葯劑科發葯人員和取葯人員與病人家屬協商承擔

㈡ 衛生院醫保管理制度

XX市村衛生室管理制度
村衛生室職責
一、自覺遵守國家法律、法規和規章制度，在核定的執業范圍內執業。
二、宣傳國家衛生法規，開展群眾性健康教育，建立家庭健康檔案。
三、在鄉鎮衛生院的指導下開展計劃免疫接種、婦幼保健管理等預防保健工作。
四、提供常見病、多發病的初級診治和轉診指導。
五、積極開展農村除害滅病和環境衛生綜合整治的技術指導。
六、協助村民委員會積極宣傳推進新型農村合作醫療制度，嚴格執行新農合各項政策規定，熱心為廣大參合農民服務。
七、負責村級衛生監督。
八、完成疫情、出生及死亡情況等衛生信息統計上報工作。
九、完成上級衛生部門布置的其它工作。
附件2：
鄉村醫生行為規范
一、救死扶傷，發揚人道主義。時刻為患者著想，千方百計為人民群眾解除病痛。
二、文明服務，禮貌待人。接待患者使用文明語言，舉止端莊，態度和藹，以愛心溫暖病人。
三、服從管理，合法行醫。自覺遵守國家法律法規，嚴格按照醫療操作常規行醫，虛心接受鄉鎮衛生院和上級醫療衛生機構的技術指導和業務管理。
四、確保安全，合理收費。對病人高度負責，注重醫療安全，不亂收費，不違規多收費。
五、尊重人格，保守醫密。對待病人一視同仁，不泄露病人隱私與秘密。
六、搞好宣傳，加強防控。經常利用各種時機，向村民宣傳衛生保健知識，適時進行健康教育，及時報告傳染病疫情和中毒事件，協助相關部門做好疾病預防控制、衛生監督、新農合、愛國衛生等方面的工作。
七、不斷學習，提高水平。善於在工作實踐中總結經驗教訓，鑽研醫術，精益求精，不斷更新知識，提高醫療技術水平。
八、互幫互學，團結協作。正確處理好與相鄰村衛生室之間的關系，團結協作，互相學習。
附件3：
村衛生室預防接種工作制度
一、村衛生室醫務人員必須具備預防接種資質，方可開展預防接種活動。嚴禁無資質單位和人員從事預防接種。
二、必須接受上級醫療衛生機構技術指導和監督管理，按時參加例會、培訓及考核。
三、完整收集轄區總人口數及0-14歲各年齡組人口構成資料，及時掌握免疫規劃目標兒童流入、流出和各月出生情況。在兒童出生後1個月內，及時建立預防接種證、卡。
四、按時制訂一類疫苗使用計劃，做好疫苗管理，保證疫苗冷藏。
五、接種場所設置符合國家技術規范，在顯著位置公示疫苗的品種、免疫程序、接種方法、作用、禁忌症、不良反應及注意事項等。
六、認真履行接種前告知和健康狀況詢問義務，按月規范實施預防接種，接種後現場觀察15-30分鍾，確保預防接種注射安全，常住兒童和流動兒童免疫規劃疫苗全程合格接種率達到95%以上。每年秋季入學時，指導轄區托幼機構、學校開展兒童入托、入學查驗預防接種證工作，對無接種證及未完成常規免疫的14歲以內兒童進行補證（種）。
七、開展疑似預防接種異常反應報告，並對預防接種後發生的一般反應及時進行處理。
八、開展國家免疫規劃疫苗針對傳染病監測工作，參與疫情處理。
九、開展健康教育，及時張貼預防接種宣傳畫，設立預防接種咨詢電話，接受有關咨詢活動。
十、規范管理預防接種各類資料，年終對全年資料整理歸檔。
十一、實行以鄉為單位集中式接種的地區，村衛生室負責轄區人口資料的收集上報、接種通知單發放、針對傳染病疫情和疑似預防接種異常反應監測與處理、預防接種健康教育與咨詢、轄區學校和托幼機構查驗接種證工作指導等工作。
附件4：
村衛生室婦幼保健工作制度
一、認真學習貫徹《母嬰保健法》等婦幼保健法律法規。
二、有專人負責婦幼保健工作，掌握本村婦幼工作基本情況，在鄉級衛生院的指導下開展保健業務。
三、開展孕產婦系統管理。做好早孕摸底、建卡、登記，對疑似高危孕產婦及時轉送鄉級管理。動員住院分娩，負責產後訪視工作。
四、開展兒童系統管理。做好兒童保健建卡、登記及高危兒初篩和轉診。
五、做好婦女、兒童疾病防治工作。配合鄉級開展婦女病普查普治、兒童體格檢查，做到資料准確，登記齊全。
六、做好婦幼衛生信息管理。及時收集、匯總、上報各類信息。
七、按時參加鄉級婦幼工作例會，匯報工作，接受培訓和業務指導，按時完成上級分配的各項工作任務。
八、做好健康教育工作。向孕產婦及兒童家長宣傳婦幼保健科普知識，指導群眾開展家庭自我保健。
九、做好婦幼衛生項目工作，提高婦女兒童健康水平。
十、按時完成上級交辦的其它婦幼保健工作。
附件5：
村衛生室健康教育制度
一、在上級衛生部門和健康教育機構的指導下，廣泛開展健康教育和健康促進活動，通過宣傳教育，提高群眾健康意識、自我保健意識，強化農民群眾良好衛生行為養成。
二、設置並管理本村的健康教育宣傳欄，結合季節防病重點，進行各種類型的防病科普知識宣傳，及時在宣傳欄內張貼、刷寫相應的健康教育資料，每月至少更換1次。接收上級下發的健康教育資料，宣傳教育資料應及時存檔。
三、以改變不良行為和生活方式為內容，開展鄉村健康知識宣傳。結合群眾健康教育需求或當地發生的突發公共衛生事件，以高危人群為重點對象，上門進行相關健康知識的宣傳，包括常見病、慢性病、重點管理疾病的防治知識等；引導村民養成正確的健康行為和生活方式，不斷提高居民健康教育知識知曉率。
四、定期按規定發放健康教育資料，以慢性病管理為重點，在患者隨訪中針對病情開展口頭教育，並發放健康教育處方。
五、加強控煙教育，引導村民爭創無吸煙家庭，無煙辦公室、會議室、診室等活動。
六、積極指導和組織村民滅蠅、滅蚊、滅鼠、滅蟑螂等「除四害」活動。
附件6：
村衛生室醫療文書書寫制度
一、按規定完善醫療文書，主要包括：門診病歷、門診登記本、處方、處置（注射、清創、換葯等）登記本、輸液卡等，以縣區為單位統一格式、內容、要求等。
二、醫療文書必須由具備執業資質的衛生技術人員按照職責范圍和要求完成，並由書寫者本人簽名。
三、醫療文書應使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，記錄內容必須客觀、真實、及時、完整，字跡清楚,不得隨意塗改，特殊情況下必須修改時,應當在修改處簽名並註明修改日期。
四、嚴格執行《處方管理辦法》。書寫處方時應當使用規范的中文和醫學術語，葯品名稱、劑量、規格、用法、用量要准確，不得自行編制名稱或代號。每張處方不得超過5種葯品。
五、村衛生室所有使用葯品的治療過程，必須同時有處方和調劑記載。
六、村衛生室醫療文書存檔不得少於5年，其中，處方存檔不得少於3年。
附件7：
村衛生室醫療安全制度
一、醫務人員應當具備良好的職業道德和應有的醫療技術水平。
二、嚴格遵守法律、法規，認真執行技術操作規范，定期對醫療安全進行自查。
三、認真執行《葯品管理法》，切實加強葯品管理，嚴格按規定用葯。
四、嚴格執行護理工作的「三查七對」制度，處方調劑的「四查十對」制度及院感的有關規定。
五、及時對急危重患者採取緊急措施進行搶救治療，並做好適時轉診的相關工作。
六、對醫療設備、電源等要定期檢查維修，嚴格執行操作規程。
七、嚴禁非衛生技術人員從事醫療衛生工作。
八、村衛生室應在經審批衛生許可的范圍內行醫，不得開展除一般簡單體表清創縫合外的任何手術。
九、加強醫患溝通，妥善處理醫療糾紛，預防醫療事故發生。
附件8：
村衛生室安全注射制度
一、堅守工作崗位，加強業務學習，熟練掌握各種注射劑的不良反應、配伍禁忌及應急處理措施。
二、注射應按處方和醫囑執行。對過敏性葯物，必須按規定做好注射前的過敏試驗。注射室內應張貼常用葯物配伍禁忌表。
三、嚴格執行查對制度，注射時做到細致、准確，對病人熱情、體貼。
四、對准備注射的葯品，應仔細檢查外觀質量，凡出現過期、變質、污染、發霉、無標簽或標簽不清、安瓿有裂紋、內容物有不散的凝塊或異物等現象的，一律不得使用。
五、嚴格執行無菌操作規程，使用合格的一次性無菌塑料注射器，做到一人一針一管，用後要立即毀形，嚴禁再次使用。。
六、密切觀察患者注射中和注射後的反應情況，發生過敏反應或其他異常現象時，應立即停止注射，並採取緊急處置措施，處置效果不明顯時，應果斷、快速轉上級醫院。
七、搶救用葯品、器械，定位放置在利於實施搶救的位置，並定期檢查，及時調整補充。
八、嚴格執行隔離消毒制度，防止交叉感染，注射室內每日消毒，定期監測。
附件9：
村衛生室消毒隔離制度
一、嚴格遵守消毒滅菌制度，認真執行無菌技術操作規程。
二、嚴禁衛生室內設置生活區。
三、醫務人員在工作區內，要衣帽整潔，嚴禁著工作服到非工作場所。診療前後應及時洗手、必要時使用消毒液浸泡消毒。
四、敷料缸、持物鉗等醫療器械用品要定期消毒。體溫計、壓脈帶、壓舌板要一人一用一消毒。
五、治療室門窗應密閉良好，定時通風換氣，每日使用紫外線消毒，定期監測，並記錄完整。治療室紫外線消毒時，應具備避光條件，以免對治療室外的人員造成傷害。
六、各種醫療用具使用後均須及時消毒後備用。被褥、床墊要定期洗曬、消毒、更換。
七、應盡量使用一次性醫療器械，降低感染率。對使用過的一次性醫療器械和衛生材料，應當按照規定處理。嚴禁重復使用一次性醫療器械和衛生材料。
附件10：
村衛生室醫療廢物處置制度
一、村衛生室必須嚴格執行《醫療廢物管理條例》，正確處理醫療廢棄物。
二、在醫療過程中要盡量減少有害、有毒廢棄物和傳染性廢棄物的數量。
三、醫療廢物採取分類收集原則，配備黑、黃、紅三種顏色的污物袋：黑色袋，裝生活垃圾；黃色袋，裝醫用垃圾(感染性廢棄物)；紅色袋，裝可以直接焚燒、放射性和其他特殊廢棄物。污物袋應堅韌耐用，首選可降解塑料袋。所有廢棄物都應經消毒後，分別放入標有相應顏色的污物袋，每日及時處理清空。
四、使用過的一次性物品不得重復使用，嚴禁出售或隨意混入生活垃圾中丟棄。針頭、輸液器等銳器不應與其他廢棄物混放，要先進行毀型處理，再消毒，最後集中焚燒或及時深埋。
五、傳染病病人或疑似傳染病病人的排泄物及感染病人排出的體液、濃液等，要先加1/5量的漂白粉，攪勻後加蓋放置4小時，再倒入廁所。
六、完整保存醫療廢物處置登記記錄，並定期向轄區鄉鎮衛生院上報處理報表。
七、嚴禁任何人，以任何方式變賣醫療廢物。
附件11：
村衛生室葯品管理制度
一、認真執行《葯品管理法》及相關規章制度。加強葯品管理，為農民群眾提供有效、安全、放心的葯物。
二、村衛生室必須按照省級衛生行政部門制定的基本用葯目錄，規范葯品的采購、使用與管理。不得將村衛生室作為企業葯品零售點。
三、葯房獨立設置，布局科學、合理，符合衛生學要求，方便病人取葯。
四、葯房管理規范，分工明確，陳列、擺放有序，特殊葯品專人負責保管。
五、村衛生室葯品以縣為單位集中統一配送，建立葯品入庫驗收登記簿。葯品購進票據存放不得少於5年。
六、堅持合理用葯，因病施治，注意配伍禁忌，確保葯品使用安全、有效。
七、葯房必須憑處方調劑發葯，認真核實、查對，防止差錯事故發生。
八、定期清查葯房，做到葯賬相符。及時清除變質、過期、失效葯品。
九、按規定使用合格的一次性無菌器械，使用後毀形、消毒，統一銷毀，並有記錄。
十、主動配合葯品監督部門的檢查與技術指導，嚴格執行相關規定。
附件12：
村衛生室傳染病報告制度
一、認真貫徹執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件及傳染病信息報告管理辦法》、《醫療機構法定傳染病報告管理規范》等國家相關法律法規和技術規范，全面做好村衛生室傳染病報告工作。
二、村衛生室為傳染病疫情責任報告單位，村衛生室醫務人員為疫情責任報告人。
三、建立門診日誌、傳染病登記本等相關登記並按照規范認真填寫。
四、發現甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時，或發現其他傳染病和不明原因疾病暴發時，應於2小時內以最快的通訊方式（電話、傳真）向當地縣級疾病預防控制機構報告，並於2小時內寄送出傳染病報告卡。對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規定報告的傳染病病原攜帶者在診斷後，應於24小時內寄送出傳染病報告卡。
五、醫務人員應定期參加傳染病防治知識和相關法規的學習、培訓。
六、配合疾病預防控制機構做好傳染病流調、隨訪、疫點處理及密切接觸者隔離等工作。
附件13：
村衛生室衛生監督工作制度
一、村級衛生監督是衛生監督執法工作的組成部分，村衛生室醫師為本村衛生監督信息員，承擔衛生監督工作任務。
二、認真做好本村范圍內的食品衛生、生活飲用水衛生、學校衛生等衛生法規的宣傳教育工作。建立健全監督工作檔案，按時上報相關資料。
三、積極預防食物中毒的發生，對本村飲食服務人員建立健康檔案，進行食品衛生法規培訓，對村民操辦紅、白喜事事先向鄉鎮衛生監督專干報告，並協助對食品衛生的現場進行監督、指導。
四、對轄區內發生的食物中毒等突發公共衛生事件，及時向上級報告，盡最大努力保護好現場，並協助做好處置工作。
五、掌握轄區內醫療市場的相關情況，如出現游醫和無證行醫應及時向上級報告，協助查處。
六、按時參加有關會議和培訓，完成上級交辦的其它臨時性衛生監督工作任務。
附件14：
村衛生室考核管理工作制度
一、開展鄉村一體化管理。做到鄉村兩級醫療機構統一業務指導、統一人員培訓、統一葯品配送、統一新農合政策實施、統一公共衛生考核。
二、以縣區為單位，實施村衛生室六統一管理，即實行標識標牌、醫療文書、防保卡冊、工作制度、收費票據、用葯目錄六統一。
三、嚴格執行《鄉村醫生從業管理條例》，鄉村醫生至少每兩年接受一次業務培訓，結合實踐，主動自學，更新醫學知識，提高業務水平，積極參加縣、鄉衛生部門和醫療衛生機構組織的學習培訓活動。
四、積極配合衛生部門組織的公共衛生考核，村衛生室公共衛生考核每年至少組織進行2次。
五、村衛生室公共衛生考核結果與村醫公共衛生服務補助經費掛鉤。
六、鄉村醫生參加培訓考核結果，年度公共衛生考核結果作為鄉村醫生執業再注冊及衛生室換發新的《醫療機構執業許可證》的重要依據。

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㈢ 醫保供工作培訓內容

為培養和鍛煉本專業學生綜合運用所學的基礎理論、基本技能和專業知識分析、解決實際問題的能力和創新能力，增強本專業學生對社會及工作崗位的感性認識，以利於學生畢業後順利走上工作崗位，經學院、專業教研室領導同意，2005級勞動與社會保障專業本科生畢業實習計劃於2008年5月正式啟動。
從整體上看，本次畢業實習活動的各項工作始終嚴格按照《福建師范大學本科生畢業實習手冊》規定的程序、標准及注意事項執行。本班全體成員都能夠嚴格遵守實習單位的規章制度，並能以敬業愛崗、求真務實、刻苦鑽研、團結協作的思想作風和精神風貌如期保質完成實習單位分配的工作任務。總體實習效果良好，基本達到專業實習的預期目標。
一、實習基本概況
本次專業實習採取「集中實習」與「分散實習」相結合的辦法，其中集中實習主要以實習小組的形式分別在福建省社會醫療保險協會、PICC中國人民健康保險股份有限公司、勞動廳職業介紹中心、福州市天新特殊兒童康復中心和廈門涌福建材有限公司五個地點開展實習工作，共22人；分散實習則以個人為單位分散於各地區各行業開展實習工作，共26人。此次專業實習涉及到的內容主要是各類不同性質的培訓活動、不同特徵的事務性工作以及不同用途的調查研究工作等，所接觸的實踐大部分是與本專業相關的工作，而且都不同程度地鞏固了本班實習成員的理論知識，增強了事業心和責任感，增長了社會見識，也拓寬了社會視野。
二、實習主要內容
一培訓活動
培訓是學生深入社會、深入實際，提升各種理論知識水平與業務操作技能的重要途徑，此次專業實習前期過程中實習成員都得到實習單位不同程度的培訓指導，其中較規范的培訓活動主要有9項：
⑴由福建省社會醫療保險協會組織開展的《城鎮居民醫保的幾點思考》、《新時期企業勞動關系的態勢和特點》、《醫療保險政策與服務管理》、《辦公室管理》四項培訓活動，主要以座談討論形式讓實習成員深入了解專業理論知識、社會熱點問題、地區醫保政策法規和辦公室管理理論與經驗等方面的知識；
⑵由PICC中國人民健康保險股份有限公司舉辦的《新進員工業務培訓》活動，主要通過各項保險業務知識介紹與實務技能的訓練等形式增進實習成員對商業保險的認識；
⑶由龍海市社會養老保險管理中心指導的《崗前素質培訓》活動，通過對實習成員進行社會保險相關理論和政策法規講解、單位承辦業務介紹以及企業養老保險管理信息系統操作方法指導，保證了實習成員出色完成企業養老保險增員、減員、退員及核對工作的任務；
⑷由福州潤澤貿易有限公司開展的《招聘學習培訓》活動，通過要求實習成員旁聽招聘面試過程後與人力主管交流心得的方式，讓實習成員積累了招聘面試的經驗；
⑸由福建路信建設監理有限公司主持的《網路招聘觀摩與學習》活動，以網路虛擬招聘見習的形式，豐富了實習成員招聘實踐知識。
⑹由鴻發光電子有限公司舉辦的《績效考核培訓》活動，教會了實習成員靈活應用所學理論知識指導實踐的方法，使實習成員受益匪淺。
二事務性工作
事務性工作是本次專業畢業實習活動中的核心與重點，也是本班實習成員總結經驗、認知缺點、增長社會見識和明確今後努力方向的重要依據，主要體現在五個方面：
⒈日常基礎業務操作
基礎業務操作是本次不同實習單位中最相似的工作。總體上看，主要內容包括：負責社會保險相關數據的登記、錄入、修改、核對和有關資料的整理；協助企、事業單位工作人員為本單位員工辦理、注銷社會保險手續；從事公司倉庫整理並負責收貨與發貨、處理各類業務發票等；輔助房地產公司工作人員備案報告、裝訂評估報告並參與房地產評估的現場勘察；負責實習單位的對外聯系以及提供咨詢服務等。
⒉人事檔案管理
管理人事檔案，是本專業特點中勞動關系管理領域的延伸，此次在企業單位實習工作的成員主要從事的是「企業新近人員檔案管理工作」，涉及到人員檔案的編碼、封條和檔案數據更新管理等多方面操作業務；在政府部門、事業單位工作的成員主要負責「社會保險信息檔案數據的管理（登記、錄入、更新、核對等）」、「勞動檔案的歸類、歸檔」和「失業人事檔案託管」等。
⒊人力資源管理
人力資源管理方面的實習主要集中在企業的人力資源部，從事工作包括：①學習公司人事管理工作的具體操作（人力資源規劃、培訓和開發等）和了解人力資源管理的方法等；②協助公司發布招聘信息、篩選簡歷，並幫忙安排招聘工作和協調面試前後的聯系工作等；③以主管助理的身份協助公司主管開展營銷員的招聘面試；④輔助公司設計制度方案和工作分析問卷、編寫崗位說明書等；⑤應用理論聯系實際，為公司人事部策劃績效考核方法。
⒋辦公室管理
實習成員主要以辦公室助理、文秘的身份開展實習工作，實習期間的工作內容主要有：策劃工作簡報、編輯單位通訊、擬寫報告或季度總結、撰寫各類公文、安排公司會議、編制會議紀要、管理辦公室文件以及工作電腦維護與管理等。
⒌志願教育輔導
此次專業實習，兩名女生懷惴關愛兒童健康成長的服務愛心，以志願者老師的角色在福州市天新兒童康復中心開展實習工作，主要從事對聾兒、自閉症、多動症、智力障礙、語言障礙、學習障礙及輕微腦損傷等特殊兒童進行上課輔導的工作。
三調查研究工作
調查研究能力是高校大學生應該具備的基本素質，調查研究工作是學生發揮專業理論優勢發現問題、分析問題，進而解決實際問題的一個過程，其實質上是檢驗學生學習成效的重要手段之一。本次專業實習期間，本班實習成員共參與調研工作7項（其中醫保協會實習隊承擔5項，企業分散實習組承擔2項），具體表現在：
⑴參與福建省勞動與社會保障廳醫療保險處負責的《醫保關系的轉移及銜接問題》課題研究工作，較好地完成前期基礎數據的收集准備工作；
⑵參與醫保協會1號課題中《廉價葯「產、供、銷」》和《建立對定點醫療機構「激勵機制、補償機制、監管機制」》兩項分課題的研究工作，期間實習成員憑借熟練的計算機操作技能和實踐調研能力優勢，順利完成課題方案設計，並進行實地訪談調查，基本完成課題第一階段研究工作；
⑶參與醫保協會《高校知識分子健康狀況調查及保障研究》課題和《提高統籌層次，實施設市區統籌》課題的研究工作，主要協助設計課題調研方案及准備各類調研前期資料等；
⑷輔助網龍公司市調部在高校開展市場調研工作，主要通過設計、發放、回收調查問卷，收集整理高校游戲資源資料，為公司進一步開發高校游戲市場提供依據；
⑸協助福州潤澤貿易有限公司人力資源部開展公司崗位分析調查，通過設計工作分析問卷並進行發放、回收、統計，在獲取相關的資料的基礎上輔助編寫崗位說明書。
三、實習成效小結
兩個月實習期間，在公共管理學院領導、老師和輔導員的大力支持和幫助下，在各實習成員的辛勤努力下，2005級勞動與社會保障專業順利完成了本次畢業實習任務。實習過程中，各實習成員的工作表現和工作成績普遍得到實習單位領導及工作人員的充分肯定和高度評價。
此次實習，檢驗了本專業學生對理論知識和專業技能的掌握程度，檢驗了全體實習成員對專業知識的理解和實際應用能力，使我們深刻地領會到「鞏固和拓寬專業理論知識，提高觀察、分析、解決問題的能力，以靈活運用所學知識提高工作效率」的真正意義和重要性，增強了我們今後學習奮斗的方向性和針對性，為我們以後從事與專業有關的工作積累了經驗教訓和豐富了社會閱歷。同時，實習實踐初步鍛煉了本班成員承擔社會工作任務的能力，一定程度上培養了從事工作的獨立性、主動性和積極性，讓我們學到了許多課堂上無法獲得的知識；讓我們漸漸擺脫了校園內的幼稚與天真，逐步學會了適應社會；也讓我們深刻體會明白了許多做人做事的道理：①要學會在工作過程與人進行積極有效的溝通；②態度是至關重要的，要認真做好每一件事；③學會善於面帶微笑，真心實意待人；④做事虛心學習，認真主動，注重細節。實踐出真知，是實習讓我們體驗到社會不一樣的生活，不一樣的環境和不一樣的人生，實習讓我們都慢慢學會適應社會而成長。
當然，通過此次實習，也反映出了一些問題，如：工作角色轉換不到位，仍未能以完全的單位人來看待自己，常伴有信心不足或處事不成熟的現象；工作靈活性和主動性意識明顯較缺乏，還本著被動接受工作任務的心理，尚不能主動參與工作；理論基礎知識和專業技能還有待進一步提高等。為此，同學們普遍認識到要更加認真學好專業基礎理論知識和專業技能，並在此基礎上博覽群書，擴大知識面；同時，通過積極參與學校、社會的實踐活動，以增長見識，豐富閱歷，積累社會工作經驗，為今後走上社會奠定扎實基礎。

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㈣ 醫院醫療保險服務考核管理細則

根據醫院及格科室情況制定各科室控費標准，與科室簽訂控費責任書，嚴格遵循「三合理」原則。確需繼續治療且超費用的報醫務科審批，通過審批後方可繼續治療。未審批超費用的，一律從科室績效考核中扣除。
XXX醫院醫保工作考核相關責任書
甲方：XXX醫院
乙方：_________科
為進一步健全並完善醫療保險管理制度和醫療費用控制制度，嚴格遵循合理檢查、合理治療、合理用葯的原則，規范醫療服務，切實保障參保人民的基本醫療需要，根據《XX市社會醫療（工傷、生育）保險定點醫療服務協議（A級）》、《XX市社會醫療保險費用結算暫行辦法》（XXXX【XXXX】XX號）、《關於調整XX年基本醫療保險住院費用控制指標和聲譽保險醫療費用定額標準的通知》（XXX【XXXX】X號），結合本院的實際情況，特製定我院醫保工作相關考核責任書。具體考核細則如下：
1、熟悉醫療保險相關政策，自覺履行定點醫療機構服務協議和規定。對參保人員認真宣傳和解釋醫療保險政策。
2、臨床醫師應執行首診負責制，嚴格掌握住院標准，不推諉、拒收參保人員，不誘導參保病人住院，不以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。接診參保人員時，仔細查驗醫療保險就醫憑證，杜絕冒名門診。對收治的住院參保人員，嚴格執行住院即訪制度，防止冒名住院、空床住院和掛床住院，並將參保人員的醫保證歷集中保管，復印參保人員的身份證並粘貼病歷中以備查用。參保人員急診入院未能及時劃卡的，提醒其24小時內劃卡住院。
3、臨床醫師應堅持「因病施治」原則，嚴格執行葯物目錄、診療項目和醫療服務設施范圍和支付標准。合理檢查、合理治療、合理用葯，嚴格執行《處方管理辦法》，不開大處方，不濫檢查，不濫用或超范圍使用抗菌葯物，不超劑量開葯（急性疾病3-5天量、慢性疾病7-10天量；需要長期服葯的慢性病、特殊病可延長至30天量，中葯煎劑則最多不超過15劑，而且必須註明理由）。
4、收治明確或疑似犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、非法墮胎、食用經營企業食品發生的食物中毒和集體性食物中毒以及工傷、交通事故等的參保人員時，仔細詢問病史，詳細並如實做好醫療記錄，形成病案，不得篡改、銷毀、轉移病案。
5、規范書寫醫療保險專用病歷，保證病歷、處方、醫囑、葯品、醫療服務項目、價格、收費、清單、票據對應一致。
6、為參保人員使用需要個人全部或部分負擔的葯品、特殊醫用材料和診療服務項目時，應書面告知患者或其家屬並簽字同意。
7、嚴格執行《XXX醫院XXXX年醫保控費標准》人均住院費用不超過_________，而確需繼續治療，實行審批制度，須報醫務科，經審批後，方可繼續治療，若未經審批，將按照相關條款處理。對醫保超標費用，按照《XXX醫院綜合目標考核方案》第八條、第六款、第九項規定處理。
8、對違反醫保相關政策行為的，將按市相關文件執行；違反規定被查處的，所發生費用按醫療事故處理辦法的相關規定執行。
醫院負責人（簽章）科室負責任人（簽字）：
XXXX年X月XXXX年X月

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㈤ 醫療保險工作總結

醫療 保險 一般指基本醫療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。下面我給大家帶來醫療保險 工作 總結 ，希望大家喜歡!

醫療保險工作總結1

20__年在我院領導高度重視下，按照醫保局安排的 工作計劃 ，遵循著「把握精神，吃透政策，大力宣傳，穩步推進，狠抓落實」的總體思路，認真開展各項工作，經過全院醫務人員的共同努力，我院的醫保、新農合工作取得了一定的成效，現將我院醫保科工作總結如下：

一、領導重視，宣傳力度大

為規范診療行為，控制醫療費用的不合理增長，以低廉的價格，優質的服務，保障醫療管理健康持續發展，我院領導班子高度重視，統一思想，明確目標，加強了組織領導。成立了由「一把手」負總責的醫院醫保管理委員會。業務院長具體抓的醫保工作領導小組。各臨床科室相應成立了以科主任為組長，護士長為副組長的工作小組，來負責本科醫保、農合工作的全面管理，重點負責本科醫保制度具體實施及獎懲制度落實工作。

為使廣大幹部職工對新的醫保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了廣泛的宣傳 教育 和學習活動，一是召開全院職工大會、中層幹部會議等，講解新的醫保政策，利用會議形式加深大家對醫保工作的認識。二是舉辦醫保知識培訓班、 黑板報 、發放宣傳資料、閉卷考試等形式增強職工對醫保日常工作的運作能力。三是加強醫院信息化管理，在醫院信息中心幫助下，通過醫保軟體管理，能更規范、更便捷。大大減少了差錯的發生。四是通過電視專輯來宣傳醫保政策，讓廣大醫保人員，城鎮居民、學生等朋友真正了解到參保的好處，了解二醫院的運作模式，積極投身到醫保活動中來。

二、 措施 得力， 規章制度 嚴

為使醫保、農合病人「清清楚楚就醫，明明白白消費」，我院一是在院外公布了醫保、農合就診流程圖，醫保、農合病人住院須知，使參保病人一目瞭然。並在大廳內安排專職導醫、負責給相關病人提供醫保政策咨詢。二是配置了電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費項目、收費標准、葯品價格公布於眾，接受群從監督。三是全面推行住院病人費用「一日清單制」，並要求病人或病人家屬在清單上簽字，並對醫保帳目實行公開公示制度，自覺接受監督。使住院病人明明白白消費。在省領導及市物價局領導來院檢查時，得到了充分的肯定。四是由醫院醫保管理委員會制定了醫保管理處罰條例，每季度召開醫院醫保管理委員會，總結分析近期工作中存在的問題，把各項政策措施落到實處。為進一步強化責任，規范醫療服務行為，從入院登記、住院治療、出院補償三個環節規范醫保服務行為，嚴格實行責任追究，從嚴處理有關責任人。五是醫院職工開展星級服務,刷卡制度,以文明禮貌,優質服務,過硬技術受到病人好評.

為將醫保工作抓緊抓實，醫院結合工作實際，一是我院制訂了醫療保險服務的管理規章制度，有定期考評醫療保險服務(服務態度、醫療質量、費用控制等)工作計劃，並定期進行考評，制定改進措施。二是加強病房管理，經常巡視病房，進行病床邊政策宣傳，徵求病友意見，及時解決問題，查有無掛床現象，查有無冒名頂替的現象，查住院病人有無二證一卡，對不符合住院要求的病人，醫保科一律不予審批。加強對科室收費及醫務人員的診療行為進行監督管理，督促檢查，及時嚴肅處理，並予以通報和曝光。今年我科未出現大的差錯事故，全院無大的違紀違規現象。

三、改善服務態度，提高醫療質量。

新的醫療保險制度給我院的發展帶來了前所未有的機遇和挑戰，正因為對於醫保工作有了一個正確的認識，全院幹部職工都積極投身於此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責。

我科分管副科長定期下病房參加晨會，及時傳達新政策和反饋醫保局審核過程中發現的有關醫療質量的內容，了解臨床醫務人員對醫保制度的想法，及時溝通協調，並要求全體醫務人員熟練掌握醫保政策及業務，規范診療過程，做到合理檢查，合理用葯，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規范行為發生，並將不合格的病歷及時交給責任醫生進行修改。通過狠抓醫療質量管理、規范運作，凈化了醫療不合理的收費行為，提高了醫務人員的管理、醫保的意識，提高了醫療質量為參保人員提供了良好的就醫環境。

在辦理職工醫療保險和參合農民手續的過程中，我窗口工作人員積極地向每一位參保職工和參合農民宣傳，講解醫療保險的有關規定，新農合的有關政策，各項補助措施，認真解答提出的各種提問，努力做到不讓一位參保患者或家屬帶著不滿和疑惑離開。始終把「為參保患者提供優質高效的服務」放在重中之重。醫保運行過程中，廣大參保、參合患者最關心的是醫療費用補償問題。本著「便民、高效、廉潔、規范」的服務宗旨，我科工作人員嚴格把關，友情操作，實行一站式服務，當場兌現醫療補助費用，大大提高了參保滿意度。

四、工作小結

通過我科工作人員及全院相關工作人員的共同努力，認真工作，誠心為患者服務，圓滿完成了年初既定各項任務。20__年收治醫保、居民醫保住院病人餘人，總費用 萬余元。接待定點我院的離休幹部 人、市級領導幹部 人，傷殘軍人 人。20__年我院農合病人 人，總費用 萬元，，發生直補款 萬元，大大減輕了群眾看病負擔。

今年在醫保、農合工作中做的比較好的科室有： ;做的比較好的醫生有：

我院醫保農合工作在開展過程中，得到了市醫保局、衛生局、合管辦領導及工作人員的大力支持再加上我院領導的正確領導、全院醫務人員的大力配合才使得醫保農合工作得以順利進行。在20__年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足，如：因新農合實施規定的具體細則不夠明確，軟體系統不夠成熟，問題瑣碎，人員緊張，導致我們在工作中比較被動，溝通協調阻力偏大;全院的醫保工作反饋會偏少。

在今後的工作中，需嚴把政策關，從細節入手，認真總結 經驗 ，不斷完善各項制度，認真處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，規范業務經辦流程，簡化手續，努力更多更好地為醫保農合人員服務，力爭把我院的醫保農合工作推向一個新的高度，為全市醫保農合工作順利開展作出貢獻。

五、 下一步工作要點

1、加強就醫、補償等各項服務的管理優質化，建立積極、科學、合理、簡便、易行的報銷工作程序，方便於民，取信於民。

2、做好與醫保局的協調工作。

3、加強對醫院醫務人員的醫保政策宣傳，定期對醫務人員進行醫保工作反饋。

醫療保險工作總結2

時光轉瞬即逝，緊張充實的一年已經過去了。在這一年裡，我在這里工作著、學習著，在實踐中不斷磨練自己的工作能力，使我的業務水平得到很大的提高。這與領導的幫助和大家的支持是密不可分的，在這里我深表感謝!

作為結算員這個崗位，每天就是對著不同的面孔，面帶微笑的坐在電腦前機械地重復著一收一付的簡單的操作，不需要很高的技術含量，也不必像 其它 科室的醫生要承擔性命之託的巨大壓力，這或許也是大家眼中的收費工作吧。其實結算員的工作不只是收好錢，保證准確無誤就可以了，結算員不僅代表著醫院的形象，同時也要時刻維護醫院的形象，一個好的收費員會在最短的時間內讓病人得到如沐春風的服務，對收費滿意，我也為自己明確了新的工作方向和目標：盡量的減少我院的拒付，同時更多的掌握醫保政策。為了實現這個方向和目標，我也做了小小的規劃，爭取在工作中多積累、學習中多思考，發現問題多反饋。

__年我要更加努力工作：

1、進一步提高服務水平，減少差錯，保證服務質量，讓病人得到滿意，病人的滿意就是對我的工作最好的褒獎;

2、認真的學習醫保知識，掌握醫保政策，按照院內要求配合醫保辦做好實時刷卡工作的准備工作;

3、嚴格遵守門診收費住院收費的各項制度，保證錢證對齊;加強與各個科室的溝通協作，最大限度的利用現有院內資源，服務病人，為醫院的發展貢獻自己的微薄之力。

最後，我要再次感謝院領導和各位同事在工作和生活中給予我的信任支持和關心幫助，這是對我工作最大的可定和鼓舞，我真誠的表示感謝!在以後工作中的不足之處，懇請領導和同事們給與指正，您的批評與指正是我前進的動力，在此我祝願我們的醫院成為衛生醫療系統中的一個旗幟。

醫療保險工作總結3

作為醫保中心結算信息股其中的一員，我懷著一顆感恩的心，認認真真學習，兢兢業業奉獻，盡職盡責做好本職工作。現將一年工作總結如下：一年來，在主任的直接領導和大力支持下，在大家的密切協作和熱情幫助下，我們結算信息股以「維護網路暢通」為己任，以「為患病職工服務」為宗旨，認真學習，積極進取，盡職盡責，較好地完成崗位目標任務，力求做到「用心工作、真誠待人、換位思考、親情服務」。

一、勤學習，提高素質

古人雲：學如逆水行舟，不進則退。首先堅持政治理論學習，認清歷史使命，樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀和榮辱觀，積極投入到「解放思想大學習大討論」中，扎實學文件，認真記筆記，精心寫心得，達到拓寬思路，提高認識，指導實踐的目的。第二堅持業務學習，學習勞動保障 政策法規 ，醫保改革專業知識，學習外地先進的經驗做法，提高政策業務水平和實踐能力。第三注重向實踐、向身邊的先進典型學習，學人之長，補己之短，不斷糾正自己，提高自己，完善自己。

二、盡職責，務實工作

結算報銷更加規范。結算報銷是醫保管理的重要環節，關繫到醫保基金的平穩運行，關繫到患病職工能否享受到應有的醫保待遇，關繫到參保職工對醫保政策的滿意度。

醫療保險工作總結4

_年，我院在醫保中心的領導下，根據《鐵路局醫療保險定點醫療機構醫療服務 協議書 》與《城鎮職工基本醫療保險管理暫行規定》的規定，認真開展工作，落實了一系列的醫保監管措施，規范了用葯、檢查、診療行為，提高了醫療質量，改善了服務態度、條件和環境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，針對醫療保險定點醫療機構服務質量監督考核的服務內容，做總結如下：

一、建立醫療保險組織

有健全的醫保管理組織。有一名業務院長分管醫保工作，有專門的醫保服務機構，醫院設有一名專門的醫保聯絡員。

製作標準的患者就醫流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進行就醫。將製作的就醫流程圖擺放於醫院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫流程。

建立和完善了醫保病人、醫保網路管理等制度，並根據考核管理細則定期考核。

設有醫保政策宣傳欄、意見箱及投訴咨詢電話，定期發放醫保政策宣傳單2000餘份。科室及醫保部門及時認真解答醫保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用葯品及診療項目價格，及時公布葯品及醫療服務調價信息。組織全院專門的醫保知識培訓2次，有記錄、有考試。

二、執行醫療保險政策情況

_年6—11月份，我院共接收鐵路職工、家屬住院病人人次，支付鐵路統籌基金2000萬元，門診刷卡費用255萬元。葯品總費用基本控制在住院總費用的40%左右，在合理檢查，合理用葯方面上基本達到了要求，嚴格控制出院帶葯量，在今年8月份醫保中心領導給我院進行了醫保工作指導，根據指出的問題和不足我院立即採取措施整改。

加強了門診及住院病人的管理，嚴格控制葯物的不合理應用，對違反醫保規定超范圍用葯、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫保扣款，這些損失就從當月獎金中扣除，對一些有多次犯規行為者進行嚴肅處理，直至停止處方權，每次醫保檢查結果均由醫院質控辦下發通報，罰款由財務科落實到科室或責任人。

CT、彩超等大型檢查嚴格審查適應症，檢查陽性率達60%以上。

三、醫療服務管理工作

有醫保專用處方，病歷和結算單，葯品使用統一名稱。

嚴格按協議規定存放處方及病歷，病歷及時歸檔保存，門診處方按照醫保要求妥善保管。

對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，並實行了住院費用一日清單制。

對超出醫保范圍葯品及診療項目，由家屬或病人簽字同意方可使用。

醫保科發揮良好的溝通橋梁作用。在醫、患雙方政策理解上發生沖突時，醫保科根據相關政策和規定站在公正的立場上當好裁判，以實事求是的態度作好雙方的溝通解釋，對臨床醫務人員重點是政策的宣講，對參保人員重點是專業知識的解釋，使雙方達到統一的認識，切實維護了參保人的利益。

醫保科將醫保有關政策、法規，醫保葯品適應症以及自費葯品目錄匯編成冊，下發全院醫護人員並深入科室進行醫保政策法規的培訓，強化醫護人員對醫保政策的理解與實施，掌握醫保葯品適應症。通過培訓、宣傳工作，使全院醫護人員對醫保政策有較多的了解，為臨床貫徹、實施好醫保政策奠定基礎。通過對護士長、醫保聯絡員的強化培訓，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策、認真執行規定、准確核查費用，隨時按醫保要求提醒、監督、規范醫生的治療、檢查、用葯情況，從而杜絕或減少不合理費用的發生。與醫務科、護理部通力協作要求各科室各種 報告 單的數量應與醫囑、結算清單三者統一，避免多收或漏收費用;嚴格掌握適應症用葯及特殊治療、特殊檢查的使用標准，完善病程記錄中對使用其葯品、特治特檢結果的分析;嚴格掌握自費項目的使用，自費協議書簽署內容應明確、具體;與財務科密切合作，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤等。做到了一查病人，核實是否有假冒現象;二查病情，核實是否符合入院指征;三查病歷，核實是否有編造;四查處方，核實用葯是否規范;五查清單，核實收費是否標准;六查賬目，核實報銷是否合理。半年來沒有違規、違紀現象發生。

四、醫療收費與結算工作

嚴格執行物價政策，無超標准收費，分解收費和重復收費現象。今年10月份，及時更新了20__年醫保基本用葯資料庫及診療項目價格，保證了臨床記賬、結算的順利進行。

五、醫保信息系統使用及維護情況

按要求每天做了數據備份、傳輸和防病毒工作。半年來，系統運行安全，未發現病毒感染及錯帳、亂帳情況的發生，診療項目資料庫及時維護、對照。網路系統管理到位，沒有數據丟失，造成損失情況的發生。

工作中存在的不足之處：如有的醫務人員對病歷書寫的重要性認識不足：對病情變化的用葯情況記錄不及時;有的對醫技科室反饋的檢查單不認真核對、分析，造成病歷記載不完善現象;有些醫生對慢性病用葯范圍的標准掌握不清楚，偶爾有模稜兩可的現象。對參保人群宣傳不夠，部分參保人員對我院診療工作開展情況不盡了解。這些是我們認識到的不足之處，今後會針對不足之處認真學習、嚴格管理、及時向醫保中心請教，以促使我院的醫療保險工作愈來愈規范。

六、明年工作的打算和設想

1、加大醫保工作考核力度。增加一名專職人員，配合醫院質控部門考評醫療保險服務工作(服務態度、醫療質量、費用控制等)。

2、加強醫保政策和醫保知識的學習、宣傳和教育。

3、進一步規范和提高醫療文書的書寫質量，做到合理檢查、合理用葯。每季度召開醫院醫保工作協調會，總結分析和整改近期工作中存在的問題，把各項政策、措施落到實處。

4、申請每年外派2—3名工作人員到鐵路局管理先進的醫院學習和提高。

醫療保險工作總結5

一、醫療保險政策宣傳力度進一步加大

為營造全社會關注醫保、參加醫保的良好氛圍，我局充分利用「五一」前夕的勞動保障政策宣傳日、十月份的勞動保障宣傳周，走上街頭，採取咨詢、宣傳單、 標語 等多種形式，就醫療保險的參保對象、繳費辦法、醫療待遇、困難群體參保的優惠政策等進行了大力宣傳，發放宣傳單20__年7月起全面啟動了我縣行政事業單位的基本醫療保險，全縣行政事業單位人員的醫療待遇有了明顯提高;二是出台了《_縣城鎮職工住院醫療保險管理辦法》，從根本上解決了困難企業職工、已改制企業職工、失地農民、靈活就業人員等人員的醫療保險問題;三是為徹底解決農村戶籍重點優撫對象的醫療保險問題，在全市創新地出台了《_縣重點優撫對象醫療保障實施辦法》(試行)，對農村戶籍的重點優撫對象在辦理了新型農村合作醫療保險的基礎上、再辦理住院醫療保險、團體補充醫療保險手續，使他們享受了「三重保險」;城鎮戶籍的重點優撫對象，按基本醫療保險的有關規定辦理，337名重點優撫對象均已辦理了參保手續。

二、完善政策、強化管理，不斷提高醫保管理水平

我縣基本醫療保險基金總量小，參保人員少，只有在完善制度、強化管理、優化服務上下功夫，才能確保基金的安全運行：一是建立了定點機構信用等級評議制度，出台了我縣醫療保險定點機構信用等級管理暫行辦法，客觀公正地對定點機構實行信用等級管理，建立了准入退出機制，引導其恪守誠信、規范運作;二是加強了醫療費用的報銷管理，出台了《關於加強醫保患者門診及出院康復期用葯量管理的若干規定》，同時規范了住院醫療費用報帳的操作流程;三是通過建立「四項制度」，做好「五項服務」等措施，強化了醫療保險服務意識，轉變了機關和定點服務機構工作人員的工作作風，切實提高了醫療保險工作管理水平。

「四項制度」是：社會監督員制度，聘請人大、總工會、勞動和社會保障局、離退休幹部擔任監督員，進行明察暗訪，主要監督貫徹醫保政策、「兩個定點」機構及經辦機構的服務質量是否違規等;定期通報制度，在醒目地段定期公布各網點主要葯品價格、住院人均費用、葯品費用、自費費用等;定點機構聯系會議制度，召開定點機構座談會，定期通報醫保信息，採取各種方式，加強溝通，保證參保人員的切身利益;審計公開制度，定期請審計、財政部門對前期財務進行審計，發現問題及時糾正，保障醫保基金的正常運行。

「五項服務」是：即時服務，公開醫保政策、個人賬戶查詢電話、開通觸摸屏，做到隨時查詢各項數據;上門服務，對有意參保單位、個人和定點醫療機構，將上門做好各項工作;異地服務，通過醫療保險網路的服務功能，採用靈活的方式，對參保人員實行異地託管等，方便參保人員就近就診;日常查訪服務，不定期進行住院查訪服務，把各種醫保政策向住院患者宣傳，糾正違規行為;監督服務，通過醫保網路觀察住院患者的用葯情況，實行適時監控，發現問題，及時糾正。

三、離休幹部、副縣級以上待遇領導幹部的醫療待遇得到保障

按照建立離休幹部醫葯費兩個機制的要求，已把全縣78名離休幹部和70多名副縣以上待遇人員的醫葯費實行了單獨統籌、單獨核算、專戶管理、台帳登記，確保了他們的醫療待遇;同時，積極為離休幹部提供優質服務，今年五月上旬，組織全縣的離休幹部進行免費身體健康體檢，並建立了《_縣離休幹部健康檔案》，及時向他們反饋體檢的結果，受到了離休幹部的一致稱贊;

四、加強征繳、健全制度，醫保基金收支基本趨於平衡

一年來，在基金管理方面，進一步加強了醫保基金的預算、分析、控制和決算工作，建立健全了基金會計統計制度、內部控制制度、報表上報制度和基金預決算制度，同時還建立了審計公開制度，主動邀請財政、審計部門對基金進行審核，確保了基金的合理規范使用;在基金征繳方面，主要是採取電話催繳、下發催繳通知單、上門催繳以及提供靈活多樣的繳費方式，如現金、轉帳、托收、不管是按年繳納、按季繳納還是按月繳納，都能最大程度的滿足要求。通過這一系列的措施，今年1—11月醫療保險基金收入380萬元，當期征繳率達99。5，較上年增加75萬元，增長19;基金支出310萬元，當期統籌基金結余和個人帳戶積累分別為30萬元和40萬元;統籌基金累計結餘59萬元，個人帳戶累計結累145萬元。

五、強化學習、規范管理，自身建設進一步加強

首先是進一步完善了學習制度，每周五定期組織幹部職工進行政治理論、勞動保障政策法規和醫療保險業務知識學習，要求做好學習筆記實行不定期檢查，並著重按照勞動保障部門要提高「五種能力」的要求，嚴格管理、規范程序、創新機制，使幹部職工的政治思想、業務水平和各項能力得到了加強。

二是建立健全了各項工作制度，全面實行目標管理工作責任制，年初結合《20__年全市醫療保險經辦工作目標管理考評辦法》，對各項工作作出了詳細安排，責任到人，任務到人，規范了各項操作流程，並制定了相應的獎懲措施，確保了全年各項目標任務的完成。

三是完善了醫保計算機網路建設，提高了管理科學化、規范化水平。我縣的醫保計算機網路管理系統已與全縣14家定點機構聯網運行，今年五月一日開始，全縣所有參保人員可憑醫保ic卡在全市范圍內的定點服務機構進行刷卡就診和購葯，簡稱「醫保一卡通」，廣大參保人員都能享受到網路化管理方便、快捷的服務。

四是緊緊圍繞醫療保險工作，加強了信息報道，加大了對外宣傳的力度，1—11月份，在市級以上信息用稿數達15篇，其中：市級9篇、省級3篇、國家級3篇。

五是積極參與縣委、縣政府的中心工作，根據安排，今年我局新農村建設的建設點是在金坑鄉元田村上坳口，在人員偏少的情況下，仍然派出一名幹部專抓此項工作，除按規定上交了新農村建設的'費用，還從緊張的辦公經費中擠出資金支持建設點的新農村建設，較好的完成了新農村建設的各項工作任務。

六、存在問題

1、醫療保險政策的宣傳力度不夠大，形式單一不夠新穎，覆蓋面小，基金總量不大，抗風險能力不強。

2、離休幹部和副縣級以上待遇人員的醫葯費單獨統籌機制雖已建立，但統籌基金的正常超支缺乏有力的保障機制。

3、進一步加強對「兩個定點」的監督管理和醫、保、患三者關系的協調，加大定點機構、參保單位的信息交流力度，保證經辦機構、定點機構和參保單位之間的信息及時互通，更好地為參保人員服務，確保他們的醫療待遇。

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