『壹』 溶栓是什么意思如何进行静脉溶栓
应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接的使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通，这种治疗方法称为溶栓疗法。 溶栓主要适用于急性心梗及急性脑梗塞以及肺栓塞等疾病的治疗。 静脉溶栓是溶栓疗法中最常用的一种。溶栓方案应根据患者的病情而定。 通常使用的方法是： 先用尿激酶30~50万u＋盐水20ml 静注； 继用100万u＋盐水100ml 静滴； 溶栓6~12小时后，给肝素或低分子肝素抗凝治疗。 溶栓的副作用主要是出血，凡用此药物后可能引起出血、特别是引起内脏或脑出血危险的病人，应禁忌做溶栓治疗。
『贰』 静脉溶栓治疗脑卒中
脑卒中静脉溶栓适应症主要是针对于有缺血性卒中的患者，并且发病在4.5个小时之内，年龄大于18岁，同时还要排除一系列的禁忌症：比如3个月之内有重大头颅外伤或者卒中病史，是不可以溶栓的。其次既往有脑出血或者一周之内有不易压迫止血的动脉穿刺以及有颅内肿瘤，并且血压收缩压大于180mmHg，舒张压大于100mmHg，都是不能够溶栓。
另外，如果有活动性的内脏出血，血小板计数低于100×10^9/L以及48小时内接受过抗凝治疗，同时国际标准凝血时间大于1.7或者PT大于15秒，血糖小于2.7mmol/L以及CT提示有多脑叶梗死，低密度影大于1/3大脑半球。这些情况都是不能够溶栓。
『叁』 如何选择溶栓药物和用药方案
1 溶栓药物的分类 急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的溶栓治疗药物可据其上市的先后和药物的特点分为三代。 1.1 第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂） 不具有纤维蛋白特异性，可导致系统性纤维蛋白（原）降解，易出现出血并发症，血管开通率偏低。主要产品包括尿激酶（UK）和链激酶（SK）。UK 无抗原性和过敏反应。SK 有一定抗原性，健康人群中多数可检测出SK 抗体，临床应用时需要有一个负荷剂量来中和体内抗体，余药才能发挥作用，剂量较难掌握，有时可引起过敏反应。 1.2 第二代溶栓药物（ 特异性纤溶酶原激活剂） 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）：目前临床上应用的阿替普酶（rt-PA）是用基因工程技术制备的重组t-PA.对纤维蛋白具有特异性的亲和力，故可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，使阿替普酶具有较强的局部溶栓作用。阿替普酶无抗原性，但由于半衰期短，需要持续静脉给药。 乙酰化纤溶酶原- 链激酶激活剂复合物（APSAC）：是人工制备的乙酰化纤溶酶原和链激酶的复合物，虽然链激酶没有纤维蛋白特异性，但复合物中的纤溶酶原能够选择性地与纤维蛋白结合，因此APSAC 可发挥局部溶栓作用而不产生全身纤溶亢进，临床出血较少。 单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA）：亦称前尿激酶，与纤溶酶原具有很强的亲和力，而纤溶酶原对纤维蛋白具有高度亲和力，scu-PA通过纤溶酶原间接获得纤维蛋白特异性，scu-PA无抗原性，无过敏反应。 1.3 第三代溶栓药物（阿替普酶突变体） 替奈普酶（TNK-tPA）：是t-PA 的突变体，血浆清除呈双相性，起初半衰期为20 ～ 24 min，终末半衰期为90 ～ 130 min，临床上可单次静脉推注给药。TNK-tPA 对纤维蛋白特异性较t-PA 强，对血凝块有较强的亲和力， 拮抗纤溶酶原激活剂抑制剂-1（PAI-1）的能力也较tPA 强。 瑞替普酶（reteplase，r-PA）：也是t-PA 的突变体，通过重组DNA 技术获得，结构改变的瑞替普酶继续保留了较强的纤维蛋白选择性溶栓作用，同时与肝脏上清除受体结合力降低，血浆半衰期显著延长（约11 ～ 16 min），可通过静脉推注直接给药，使用更方便。t-PA 与血栓结合较紧密，而瑞替普酶与血栓结合相对松散，该特点明显提高了瑞替普酶对血凝块的穿透力，增强了其溶栓能力。瑞替普酶是目前国内上市的唯一第三代溶栓药物。 2 溶栓药物的选择和用药方案 目前国内上市的溶栓药物有尿激酶、链激酶、阿替普酶和瑞替普酶。国产尿激酶型纤溶酶原激活剂正在进行临床试验。 2.1 尿激酶 尽管价格较低，但其再通率（尤为TIMI 3 级血流率）均明显低于阿替普酶和瑞替普酶，且出血并发症发生率较高，在美国已于2005 年退市，国内仍在应用。 用药方案：尿激酶150 万单位（每千克体重2.2 万单位）溶于100 ml 注射用水，30 ～ 60 min 内静脉滴入。溶栓开始后12 h，皮下注射普通肝素7500 IU 或低分子量肝素，之后每12h 皮下注射一次，共3 ～ 5 天。 2.2 链激酶 由于再通率不高于尿激酶，并可能引起过敏反应，且价格较高，临床应用较少。 用药方案：150 万单位，30 ～ 60 min 静脉滴注。 2.3 阿替普酶 在国内第二代溶栓药物中临床最常用、循证医学证据最多，其90 min 再通率和出血并发症及死亡率与第三代溶栓药无明显差异，是目前临床应用经验较多，疗效较满意的溶栓药。 用药方案：应根据体重调整用量，以进一步减少出血并发症。 （1）90 min 加速给药法：为最常用的标准方法。对于发病后6 h 内的患者，先予15 mg静脉推注，其后30 min 内静脉滴注50 mg，剩余35 mg 在60 min 内静脉滴注， 最大剂量达100 mg.体重在65 kg 以下的患者，给药总剂量应按体重调整，15 mg 静脉推注，然后按0.75 mg/kg 体重在30 min 内静脉滴注（最大剂量50 mg），剩余的按0.5 mg/kg 体重在60 min 内静脉滴注（最大剂量35 mg）。 （2）3 h 给药法：对于发病后6 ～ 12 h 内接受治疗的患者，先予10 mg 静脉推注，其后1 h内静脉滴注50 mg，剩余的按10 mg/30 min 速度静脉滴注，3 h 内用完，最大剂量达100 mg.体重在65 kg 以下患者，给药总剂量不应超过1.5 mg/kg 体重。 （3）50 mg 给药法：TUCC 研究为直接对照的小样本研究，比较了阿替普酶90 min 内50 mg 给药方法（8 mg 静脉推注，随后42 mg 90 min 内静脉滴注）与尿激酶（150 万单位）30 min 给药的效果。结果显示，阿替普酶组的再通率明显较高，但其TIMI 3 级血流率仅有48%，逊于100 mg 研究中的TIMI 3 级血流率。目前尚无阿替普酶50 mg 与100 mg 直接比较的前瞻性随机对照研究。根据我们的经验，在发病时间较短（最好3 h 以内）并且体重较轻（60 ～65 kg 以下）的患者中，50 mg 给药法也可获得满意的疗效。 2.4 瑞替普酶 国际上及国内均有瑞替普酶与阿替普酶（加速给药法）的临床对照研究，结果显示，两者90 min 再通率及安全性总体相当。但瑞替普酶组60 min 的再通率为50.9%，优于阿替普酶组的39.3%（P ＜ 0.05）。溶栓后35 天的随访期间，瑞替普酶组死亡率和脑出血发生率均较阿替普酶组略高，但无统计学差异。并且由于瑞替普酶应用相对方便，故更适合于院前溶栓。 用药方案：瑞替普酶10 MU 溶于5 ～ 10 ml 注射用水，静脉推注时间大于2 min，30 min后重复上述剂量。 3 辅助药物治疗3.1 抗血小板药物 （1）阿司匹林：所有STEMI 患者，只要没有禁忌证，立即嚼服阿司匹林300 mg，此后应当长期服用阿司匹林，75 ～ 160 mg/d. （2）氯吡格雷：首剂300 mg 负荷量，此后75 mg/d，治疗1 年。 （3）血小板糖蛋白 Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂（GPI）：临床研究显示，GPI 与溶栓联合没有降低病死率。尤其对75 岁以上的患者，因为出血风险明显增加，不建议药物溶栓与GPI 联合。 3.2 抗凝治疗 （1）普通肝素：阿替普酶、瑞替普酶均为肝素依赖型溶栓药物，溶栓前给予冲击量60 U/kg（最大量 4000 U），溶栓后给予每小时12 U/kg（最大量1000 U/h），将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至50 ～ 70 s，持续48 h。 （2）低分子量肝素：与普通肝素比较，低分子量肝素用药方便，无需监测。ExTRACTTIMI 25 研究为低分子量肝素与多种溶栓药物（链激酶、阿替普酶、瑞替普酶和替奈普酶）联合应用提供了证据。例如，依诺肝素首先给予负荷剂量30 mg 静脉注射，随后1 mg/kg 皮下注射，每天两次；年龄＞ 75 岁或肾功能不全的患者，不给负荷剂量，依诺肝素减少剂量至0.75 mg/kg，每天两次。严重肾功能不全（肌酐清除率小于30 ml/min）的患者，减量至1.0 mg/kg，每天1 次，或改用静脉普通肝素。
『肆』 溶栓绝对禁忌症和相对禁忌症是什么意思
静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施，全世界的治疗指南在急性缺血性脑卒中患者治疗中，都将溶栓治疗作为第一推荐手段。
A、静脉溶栓绝对禁忌症
●CT显示有颅内出血或有明确的急性脑梗塞病灶；
●具有高度出血可能的颅内病变（如：脑瘤、脓肿、血管畸形、动脉瘤、脑挫伤）；
●明确的细菌性心内膜炎。
B、静脉溶栓相对禁忌症
●年龄小于18岁或大于80岁；
●神经功能缺损轻或迅速改善；
●3月内有明确创伤史；
●10天内施行过胸部按压的CPR；
●3月内有卒中病史 ；
●既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；
●近2周内进行过大手术；
●近10天进行过小手术，包括肝肾活检、胸穿、腰穿；
●14天内有不可压迫部位的动脉穿刺 ；
●怀孕（到产后10天），或授乳期妇女 ；
●3周内有胃肠道、尿道、呼吸道出血史；
●明确的出血素质（包括肾功和肝功不全）；
●其他原因估计生命期限小于1年；
●腹膜透析或血液透析；
●PTT>40秒，血小板计数<100，000 ；
●在服用或没有服用抗凝药物,INR>1.7(如果没有INR,PT>15)；
●收缩压>180或舒张压>110,经管已经采取降压措施；
●卒中发生后有抽搐发作；
●血糖低于2.8mmol/L或高于22.2mmol/L；
●有可能增加出血危险的情况(NIHSS>20,年龄>75，早期CT显示有占位效应的水肿。