市场调查流程医保

Ⅰ 在好医保理赔的话会通过家人调查吗

1、好医保报销流程
打开支付宝，在搜索栏输入【保险服务】，进入后找到你购买的好医保保单详情，点击【申请理赔】，然后会提示让你拨打95591保险公司电话进行理赔。如果是免费医疗金，可以参考这篇文章介绍的报销流程：手把手教你 支付宝好医保免费医疗金怎么用
2、好医保报销难吗？
很多朋友会反映说好医保报销难，其实报销困难有一部分是因为被投保人的情况确实不在报销范围内，还有一部分原因来自用户刻意隐瞒真实病情，造成理赔困难。所以大家在投保好医保之前，一定要认真阅读保险条款，并在确定好被投保人健康状况的前提下合理购买。好医保目前已经换了保险公司，从众安在线换成了人保健康，保险条款细节方面也更完善了。
好医保有人报销过吗的问题就聊到这了，希望能够帮助到你。好医保目前包括长期医疗、重疾保险、免费医疗金三款产品，总体来说性价比还是非常高的，报销范围广，保费百元左右就能保百万元以上，还是很不错的，经济条件允许的朋友可以给自己和家人购买一份。

Ⅱ 一份关于农村医疗保险调查的社会实践调查

党的十六大指出，要在本世纪头二十年，集中力量，全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会，使经济更加发展、民主更加健全、科教更加进步、文化更加繁荣、社会更加和谐、人民生活更加殷实。“一个惠及”和“六个更加”描述了美好未来。昆山市认真贯彻落实科学发展观，坚持率先发展、科学发展、和谐发展，在全面建设小康社会的实践中积累了宝贵的经验，为全国其他地区提供了借鉴。

镜像中的小康

江苏昆山，2005年中国百强县之首，在这里，每天都能看到全面建设小康社会的生动画面——

6月6日上午11点20分，昆山阳澄湖公园。整片的绿色草皮十分养眼，庭院特色的会所掩映在树木之中，生态区千余米长的湖岸线外侧是一人高的成片的湿地芦苇，与一望无际的阳澄湖水天相连。据介绍，原来此地有5个房产开发项目，占地300多亩，现在土地被政府出资置换出来，又投入了7000多万元修复生态环境，还湖于民。

下午2点10分，山西姑娘张婀娜走出“新昆山人”服务中心，手上拿着一本免费手册《昆山新市民幸福指南》，她将按手册上记录的合法职业中介机构地址，开始其寻职之旅。记者注意到这个手册的第一页上印着温馨的“幸福寄语”：生活难免会遭遇挫折，请您不要放弃，幸福是靠自己的勤劳和智慧创造的。祝愿您永远快乐，永远幸福。寄语来自昆山的市委书记曹新平、市长张国华。手册告诉张婀娜，她将享受市民待遇。

晚8点40分，6位大嫂在玉山广场上打腰鼓。从5月20日起，昆山市启动了“全民健身月”。“只有身体健康，过上小康才有意义。”一位大嫂告诉记者。

6月7日上午9点30分，昆山民营科技工业园，凯宫机械有限公司厂房内，几台崭新的纺织精梳机正在打包，将远销欧洲。公司总经理窦国平忙着指挥工人搬机器。该公司这几天就要搬进新厂房了。该公司申报的“高速气流纺纱机”项目，被列入了纺织工业协会科技指导性项目计划，但苦于厂房太小，无法顺利开工。市委、市政府领导在园区寸土寸金的情况下，果断决定将一块原规划商业用的60亩地给凯宫做了工业用地，使这家民营科技企业迎来了做大做强的机遇。

下午2点，淀山镇杨湘泾村建造的商住楼，村民周玉珍租下了底层，开了一家家具店。绵绵细雨没有影响她的生意，她卖家具，也上门制作席梦思、窗帘等。在昆山市女性创业扶持金的帮助下，周玉珍利用贷到的无息贷款，扩大了门面。周玉珍很羞涩地告诉记者，除去房租等费用，她每年可以净挣5万元以上。

6月8日上午8点半，先吃奥灶面，再逛亭林园，一个是百年老店，一个是百年古园，把昆山的传统优秀文化串了起来。晨练的昆山人在曲水环抱的亭林园里尽情享受大自然的馈赠，而园中的昆曲博物馆、顾炎武博物馆，无时不在提醒人们，这里是昆曲的故乡，这里有“天下兴亡，匹夫有责”的深远激励。

下午3点10分，江南水乡周庄。摇橹的船娘身着蓝白花布衣，摆弄着小船，自如地穿梭在窄窄的河道。“周庄啊美啊……”船娘哼出水乡小调，其婉转的歌声让人陶醉。船娘说，她每摇一个来回可以挣35元。村里将年纪稍大、无法进厂工作的人排了班，每人平均每个月可以摇橹4天，每月大致有700—800元的收入。得一方水土之灵气，周庄人在保护与发展之间寻求着和谐统一。

6月9日上午9点20分，玉山镇泾河花园。如果没有人提醒，很难判断出这里是农民新村。十几个老人正在室内门球场打球，小区里老年活动中心、社区卫生服务站、便民服务办公室一应俱全，黑板上还留着成立女子门球队的告示。小区内是一排排联体别墅，每户面积270平米。大面积的绿地、色彩鲜艳的健身器材间或其中。201号的周品林正在收拾行李，下午要出发到青岛旅游，是村里组织的党员活动。客厅里53英寸的背投电视正放着连续剧，他和老伴在享受农保的同时，还买了商业医疗保险。

在昆山偶然捕捉的几个镜头，从昆山人到新昆山人，从城市到农村，从与世界同步的经济步伐到悠闲的生态环境，我们看到的是经济繁荣、环境优美、社区整洁、社会稳定、群众心和气顺的小康图景。画家陈逸飞曾说：“昆山是一把精美的折扇，一面有经济之风，一面有文化之风，当你在城市大显身手的时候，随手可得一种天然的平衡。”到过昆山的人都会有这样的感受。这大概就是昆山的魅力所在吧。

指标中的小康

在这些看得见、摸得着的小康生活后面，能够证明昆山小康图景的，还有一连串实打实的统计数据——

2005年，昆山市的GDP达到730亿元，比三年前翻了一番；全口径财政收入实现116.8亿元，三年翻两番。尤为令人注目的是，人均GDP、城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入三项核心指标，分别达到了78553元(按常住人口计算)、16809元和8519元。城乡居民收入比为2∶1，比全国3.2∶1的水平要好得多。

比照《江苏省全面建设小康社会主要指标》所包括的四大类18项25条，从经济发展、居民生活、社会发展、生态环境四个方面来看，2005年昆山已经全面实现该指标体系，综合得分：满分！基本达到全面小康社会水平。

从具体的数据来看，昆山人均GDP达78553元，远远高于24000元的小康标准；城市化率为64%，小康标准值为55%；城镇居民人均住房面积为32平方米，小康标准为30平方米；农民人均住房面积多达70平方米，小康标准为40平方米。

值得一提的是，昆山在全国率先全面推行了一系列农保制度，并使之不断完善，逐步向城保并轨，农村医疗保险覆盖率高达99.3%，超过小康标准值14.3个百分点；卫生服务体系健全率为100%，小康标准为90%；城镇三大保险覆盖率为99%，小康标准为95%。

为了从居民主观认同角度考察昆山全面小康达标情况，江苏省统计局又专门组织了一次“昆山百姓话小康”的民意调查，利用国际通行的计算机辅助电话调查系统，随机在昆山抽选了1028个电话对象，其中成功受访者500个。抽样调查结果表明，有73.2%的昆山人认为昆山已经达到全面小康标准；有53.8%的人认为自己的生活水平已经达到了小康标准。

数据同时显示，居民对医疗卫生网络的满意度达到了81.6%，对绿化满意度达到80.8%，环境卫生满意度达到84.2%，这说明居民对社会事业发展和生态环境总体比较满意。

此外，按照有关方面提出的全面小康指标体系进行衡量，有专家指出，昆山已经走在全国的前列。

6月5日，昆山被正式命名为首批国家生态市，同时，陆家、巴城、淀山湖、周市、张浦、花桥、千灯等7个镇被评为全国环境优美乡镇。这个荣誉给昆山率先实现全面小康增加了含金量。

全面小康啥模样

全面小康啥模样？记者在昆山听到最多的一种描述是：不含水分、群众得实惠、老百姓认可。

这句大白话既形象又贴切。江苏省委书记李源潮明确指出，一个地区是否实现了全面建设小康社会的目标，要接受历史和人民的考试。要努力建设一个不含水分的、人民群众得实惠的、老百姓认可的全面小康。

那么，昆山的全面小康建设，群众是否得到了实惠，老百姓是否真的认可呢？

“全面建设小康社会核心指标中，最有难度的指标是农民收入。”昆山市市长张国华说，“百姓不富，农民不富，GDP数字再高，也没有多少意义。”

昆山的农民富吗？有多富？为了寻找答案，昆山市创造性地想出了农民自报收入的办法。

从2005年6月开始，昆山对全市11万多户农村家庭全面开展收入情况调查，所有申报资料经农民签字认可后存档。

调查结果让昆山领导层信心倍增。自报数据显示，2004年昆山农民实际人均纯收入为8922元；2005年预计人均纯收入为9496元，其中，人均纯收入超过8000元的家庭占65%以上。由此显示，在全面建设小康社会的进程中，大多数农民的收入超过了平均数。

昆山市委书记曹新平说：“这个调查至少可以说明两个情况：第一，农民的收入情况基本上是真实的；第二，昆山并没有出现‘平均数掩盖大多数’的情况，比较好地控制了基尼系数的扩大。因此，我们可以这样说，昆山的小康是一个不含水分、群众得实惠、老百姓认可的全面小康。”

昆山的小康之路已经引来广泛的关注。

今年以来，不仅有来自深圳、肇庆、哈尔滨、淄博等地的代表到昆山考察，一些部委及一些专家学者，也纷纷把目光投向了昆山。江苏省内更是掀起了学习推广“昆山经验”的热潮。

“三有工程”

昆山市委书记曹新平说：在全面建设小康社会的3年实践中，下的最大决心、花的最大力气，就是在富民上。

为提高富民水平，昆山实施了以“人人有技能、个个有工作、家家有物业”为主要目标的“三有工程”，并精心构筑低保、基本养老保险、医疗保险、征地补偿、动迁补偿等“五道保障”。

政府每年拨出2000万元的专项资金，为农民开展技能培训，使全市80%的农村劳动力拥有一技之长。昆山还创造性地通过建立农村创业指导中心、农民创业担保中心、农村社区管理服务中心及富民合作社、社区股份合作社等形式，为群众创业搭建平台，增加其经营性收入。调查显示，昆山农民的投资性和资产性收入已占总收入的40%。

同时，政府每年要拿出近6亿元，反哺农民，健全农村社会保障体系。近10万名农村老人直接进入最低生活保障，每人每月发放养老金100—130元。31万农民与城镇职工一样刷卡看病。

虽然昆山比一般地区有能力给予农民更多的财政转移支付，但昆山的一些富民做法给了我们不少启示。

坚持执政为民是实践“三个代表”重要思想、保持党的先进性的根本要求。把富民放在什么位置，直接关系到和谐社会的建设。昆山努力探索富民长效机制的做法值得学习，如成立富民合作社、发展物业等。富民包括劳动致富、经营致富和财产致富等路径，昆山特别重视农民的资产收入和经营性收入，在自主富民与政府推动之间寻求良性结合。

率先发展

“今年3月华恒在清华科技园注册成立了华恒工程技术中心，此前还与上海大学合作建立了焊接工程软件研究室，与南昌航空航天工业学校建立了……”华恒工程技术中心副主任钱鲁泓如数家珍，“我们的目标是将‘华恒焊接’打造成为业界‘单打冠军’。”

“凯宫现在是向德国公司提供精梳机及其技术，由德方负责在欧美销售，用中国的技术换取国际市场。”凯宫机械有限公司总经理窦国平告诉记者。

说话者都是昆山的民营企业。民营企业的自信和对高科技不断引进消化吸收再创新的做法，让我们看到了昆山经济又快又好发展的新生动力。

3年前的昆山，内外资经济发展不太协调：外向型经济一枝独秀，而民营经济则相对滞后。截至2002年底，累计注册民企7477家。民营经济成为昆山经济发展的一条“短腿”。

经济发展是全面小康的物质基础。

作为“第一个吃螃蟹的人”的故乡，昆山始终坚持率先发展不动摇，勇争第一，能快则快，能超则超，能先则先。经过一番审时度势，昆山扬长补短，对主要发展战略保持连续性、稳定性，把强项做优、弱项补强，确立并实施了外向型经济、民营赶超、服务业跨越三大战略。

如今，外向型经济仍然是昆山的主导力量，表现强劲。今年前4个月昆山进出口额达127.43亿美元，平均每天的进出口额超过1亿美元！民营经济呈现出跳跃式发展，昆山现有民营企业达1.5万家，对地方一般预算收入的贡献率超过40%，“短腿”长了。服务业迎来了开放新机遇，3年共引进了52个、总投资额170亿元的大项目，还启动了花桥国际商务中心等服务业园区建设。

外资带动和民资创业“比翼齐飞”，先进制造业和现代服务业“双轮驱动”，昆山率先基本达到全面小康社会水平有了底气。

率先发展是实现全面建设小康社会的前提。站在中国百强县首位，昆山既不能满足于一般意义上的发展，又不能满足于一般意义上的加快发展，而应是牢固树立率先发展意识，实现又快又好发展。从昆山率先发展的强劲势头中，我们可以感悟到昆山人艰苦创业、勇于创新、争先创优的精神。

集聚发展

位于昆山开发区的菲萝化工装备成套有限公司日前搬迁完毕，腾出的21亩土地将出让给世界500强企业之一的沃尔玛。3年来，昆山市政府共投入2.9亿元，完成对13家资源消耗型企业的搬迁，腾出土地近1600亩投入二次利用，新引进高科技企业30多家。

昆山人把这一招称为“腾笼换鸟”。

这几年资源紧缺，土地控制严格。昆山必须转变经济增长方式，走科学发展之路。曹新平说，宏观调控对昆山是机遇，倒逼昆山作出了招商选资、土地集约等一系列转变，使昆山的发展又上了一个新台阶。目前昆山出口加工区，1平方米土地承载580美元投资，创造4800美元出口额和7000元地区生产总值。

昆山市在2005年果断地对乡镇年度综合考核标准进行了重大调整，强化了对“社会安全稳定”、“生态环境建设”的考核。对有些乡镇，如旅游古镇周庄，不再对GDP和招商引资两大主要指标作出要求。

曹新平说，这个考核体系的改变，对基层干部树立科学的发展观和正确的政绩观，起到了很好的导向作用，促进了由注重经济增长向经济社会协调发展的转变。

在落实科学发展观的过程当中，昆山还重点推进了由分散建设向集聚发展的转变。曹新平告诉记者，对到昆山学习考察的地方政府，他都要重点推出这条经验：规划先行，工业向园区集中，人口向小城镇集中，服务业向中心城镇集中，避免村村冒烟。

科学发展是全面建设小康社会的必由之路。面对土地等资源瓶颈，昆山坚持科学发展观，将宏观政策与本地实践相结合，把原则性和可操作性相结合，转变发展模式，创造性地采用了很多办法，如腾笼换鸟、增加厂房高度等，这些理念及做法即使对欠发达地区全面建设小康社会，也具有一定的示范意义。

和谐发展

许德军现在是昆山一醉大酒店总经理，1998年他从吉林通化到上海打工，换过多次工作。2000年偶到昆山，开始在饭店工作。因为勤奋肯干，他逐渐成长为酒店总经理，并在昆山结婚、买房，还把父母从东北接到了昆山。

许德军告诉记者，他很感激昆山的包容，也很感谢昆山一些普通公务员对他的帮助，连暂住证都是有关部门主动上门给他办的。

许德军算是“新昆山人”。在《昆山市保障“新昆山人”合法权益暂行规定》中，新昆山人的表述是：参与昆山现代化建设、有相对固定合法职业和居所的非本市户籍的外来人员及其子女。

不管是外来投资者，还是打工者，都被称之为市民。这在全国是个先例。

昆山是一个典型的移民城市。随着经济的发展，外来人口每年以20%的速度增加，已超过本地人口，达到70万人。这对昆山的社会管理是一个挑战，对领导干部的执政能力更是一场考验。

昆山市委、市政府领导同志一再强调，对待新昆山人要有开放包容、海纳百川的胸怀，要不分内外、一视同仁。对外来打工者的就业、保障同等对待，保障最低工资水平，享受医保和养老保险，设法解决子女入学问题。

新老昆山人彼此融洽，和谐相处，社会治安良好，老百姓对社会治安的满意度连年上升，2003年为92%，2004年为92.5%，2005年为94.3%。昆山人的说法是“发展是政绩、稳定也是政绩”。

和谐发展是全面建设小康社会的重要目标。百万新老昆山人齐心协力，共同建设全面小康社会，共同分享改革发展的丰硕成果，正是全面建设小康社会题中应有之义。

Ⅲ 医疗保险处和医保中心有什么不同，各自的职能是什么

一、机构分类不同

1、医疗保险处机构分为政府机构型、独立经营型和中间型；

2、医保中心分为生育保险科、业务管理科、稽核科、大额保险办公室、医疗服务科、慢性病管理科、医疗管理科、基金征缴科、信息管理科、计划财务科和综合科。

二、机构性质不同

1、医疗保险处从总体上讲是一种社会公益事业，而不是一种商业性的经济活动。因而，作为具体承办这一业务的医疗保险机构，不同于一般的营利性商业保险公司，它是一种非营利机构，在我国也称为事业性机构。

2、医保中心的单位性质是国家行政机关，隶属于当地人力资源和社会保障局。

三、各自的职能

1、医疗保险处的职能

由于医疗保险活动是一种专业性很强的活动，在政府制定有关政策法规和计划时，需要有医疗保险机构的参与。医疗保险机构根据自身掌握的第一手资料，主动为政府制定医疗保险政策法规和计划提供合理依据和建议，也是保证有效开展医疗保险业务的前提。

2、医保中心的职能

（1）协调办理单位行政事务，确保工作有序运转。

（2）负责有关文件、总结、报告和领导讲话等综合文稿的起草工作。

（3）负责公文归档、保管、调阅等工作。

（4）负责来文签收、拟办、传阅、催办、督察落实工作。

（5）负责信息的采集、编写、报送和反馈工作。

（6）负责人大、政协提案的办理和省政府督办事项的落实工作。

（7）负责会务组织、日常接待及相关活动的联络、协调工作。

(3)市场调查流程医保扩展阅读:

机构分类

根据医疗保险机构独立经营程度的高低，大体可以分为三类:

1、政府机构型

这类医疗保险机构的运行基本按政府计划规定行事，主要目标是保证政府计划的落实，少有独立经营的余地，可以视为政府的派出机构。

其机构成员类似于国家公务员，经营活动几乎没有风险，经营效果主要依赖于行政管理水平。这类医疗保险机构在各国医疗保险机构中较少见到，只见于加拿大等国。

2、独立经营型

这类医疗保险机构在经营方面基本独立，包括组织人事、财务安排、经营决策等都可自行决定，只是在总体上按照政府有关医疗保险的法规行事，并接受国家有关部门的监督。

这类医疗保险机构在财务经营方面自负盈亏，可以发展，也可能倒闭。商业保险公司经办的医疗保险多属此类。这类医疗保险机构也不普遍，可见于美国、荷兰等国。

3、中间型

世界多数国家的医疗保险机构属此类型。这类机构一方面接受政府统一的计划安排，另一方面又有相对独立的经营权，如在决定保险范围、保险费率和经营方式方面拥有一定程度的自主权。

因此，这种类型的医疗保险机构既可在实施医疗保险过程中保证社会公益性，又可通过保险机构间的竞争保持较好的效率和效益，是一种较为合理的机构形式。

Ⅳ 我国的医保制度现状

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医疗卫生体制改革：评估与展望

2005年8月27日，中国（海南）改革发展研究院在京举办“医疗卫生体制改革：评估与展望”改革形势分析会。会议由中改院执行院长迟福林教授主持。来自国务院振兴东北地区老工业基地领导小组办公室、国务院发展研究中心、国家发展和改革委员会、国家财政部、中国社会科学院、北京大学、中国政法大学、世界银行等机构的20余名专家学者出席了会议。会议就如何评估改革开放以来我国医疗卫生领域的变化、如何看待目前我国医疗卫生领域存在的问题以及医疗卫生领域中政府的职责与市场的作用等问题进行了讨论和交流。

一、关于医疗卫生现状的基本评估
1、医疗卫生领域现状：不是某一部分人不满意
专家们一致认为，大多数人对医疗卫生现状不满意，是不争的事实。目前的医疗卫生服务的提供远远不能够满足人民的需要，远远不能够适应当前社会经济发展的需要，更不能满足小康社会的要求。教育和卫生这两个领域是现在社会矛盾最突出、最激烈的两个领域，基本上可以说是怨声载道。如果仅仅是一部分人不满意，问题可能还容易解决一些，但现在是多方面都不满意，不仅患者不满意，医务人员也一大堆的怨气；城里人不满意，乡下人也不满意。不仅“有时间没钱的人”（如下岗工人）不满意，“有钱没时间的人”（如外企白领）也同样不满意；老百姓不满意，政府也不满意，财政部门没有省钱，负担仍然很重。
2、如何看待目前我国医疗卫生领域存在的问题
最近媒体上报道，有90％以上的群众对医疗卫生状况不满。究竟不满意什么？有专家从体制角度具体分析，指出主要表现在：
第一个方面，对传统的计划经济体制一直延续到今天的种种弊端不满意。具体来说，有四点：第一点，对城乡分割的医疗卫生体制不满。具体表现在，城市的公共医疗主要由国家供给，而在农村，相当一部分则由农民自己解决。特别是在居民的医疗保障方面，按享受社会保障的人员计算，农村的社保覆盖率约在3%-5%之间；城乡社保覆盖率的比率约在20:1左右。农村缺医少药的问题虽然有所缓和，但依然比较严重。第二点，对城乡公共医疗体系不健全不满。在传统发展思路影响下，单纯重视GDP的增长，对卫生事业非常漠视，因此导致公共医疗卫生体系相当不健全。第三点，对严重的等级制不满。有人认为现在的卫生资源分配不公平，并怀念传统体制下的所谓“公平”局面。现在有两种不公平，一种是“权力型”的不公平，另一种是“财富型”的不公平。老百姓对这两种形式的不公平都是不满。在计划经济体制下，个人财富占有的不公平问题不突出，但由权力导致的不公平问题却很严重，至今这个问题依然存在。第四点，公立医院多数效率低下、浪费严重、服务态度不好。
第二个方面，对当前党内和社会上的腐败势力渗透到医疗卫生领域所形成的腐败风气不满意。这个问题的根子是党内和社会上腐败势力的干扰和影响。比如官商勾结，在医药生产和流通环节谋取私利，甚至搞假医假药；医生收红包，等等。产生这些腐败的原因是相当复杂的，其中之一是由于改革不到位，出现制度性的真空和漏洞造成的。
第三个方面，对经济改革中的利益失衡不满意。我国基尼系数已由改革开放初期的0.2左右上升到目前的0.45左右，这种贫富差距超出了老百姓所能接受的程度。这种利益失衡表现在社会生活的诸多方面，其中之一表现在医疗卫生方面。这个问题固然与医疗卫生事业有关，但更深层则是整个社会的利益失衡问题，医疗卫生方面只是表现而已。
第四个方面，对改革中一些新的正当的举措不满意。医疗卫生费用也不可能由国家完全包下来，个人及家庭毕竟要支付一定的费用。这应该说是一种正常的机制。但是由于传统体制下形成的政府包揽一切的思想惯性，现在由个人承担一部分费用，有些群众就不满意。
3、医疗卫生领域存在的问题很严重，但并非全是“今不如昔”
有专家谈到，现在有一种不大好的倾向，说某一领域存在问题，或者问题比较严重，就说是“今不如昔”，还不如改革开放以前，云云。应当承认，医疗卫生领域不仅存在问题，而且问题还相当严重。但用很大的篇幅去论证今不如昔，恐怕有些偏颇。
同时，改革本身也存在这样一种特性或悖论，就是改革的受益者从来不会公开承认自己是受益者，而改革的受损者又会大声疾呼，但是声音最大的又往往不是受损最大的人。据媒体最近的一个调查，在医疗卫生领域，没有一个利益集团认为自己是受益者，医药领域，包括医生护士，说起来都是一肚子的委屈，一些享受公费医疗保险的患者也是如此。

Ⅳ 市场监督管理局可以调查医保局的资料吗

不可以。他们不是一个部门。

Ⅵ 社会医疗保险和商业医疗保险有什么区别

商业保险涉及的保障范围和保障领域远远广于社会保险，所以社会保险不能替代商业保险。规避风险前提是买到对的保险，想了解更多的可以看看这篇文章：干货整合│道理都懂，为什么就是买不对保险？奶爸教你如何买保险省钱

社会医疗保险和商业医疗保险的区别主要体现在以下几个方面：

1.两者的基本属性不同。强制性社会医疗保险是公益性福利事业，带有强制性，各类用人单位必须依法参加该项保险。商业性医疗保险属于商业性质，以盈利为目的，不带有强制性，主要靠保险公司的商业信誉去争取客户。

2.两者的保险范围不同。前者的保险范围较广，不仅保“大病”，而且保“小病”，不仅对参保人的住院费用给予一定补偿，而且对其门诊费用也给予一定补偿。而后者的保险范围很小，一般只对其承保范围内的几种或者某一种疾病的住院费给予一定金额的补偿。

3.两者保险费筹集方法不同。前者由国家、单位、个人三方面负担，个人按照工资的一定比例以保险费的形式缴纳，负担较少。后者费用完全由参保人承担，国家和单位不予分担。

4.参保人参加保险的条件不同。前者的参保条件没有什么特殊规定，无论是健康人还是有病的人都可以参加该保险。后者的参保条件以保险公司的规定为准，只有具备参保条件的人，保险公司才接受其参保。

5.两者的管理制度不同。前者由政府集中领导，由各地医疗保险机构具体管理。后者由金融机构领导，由商业保险公司具体承办，保险公司作为相对独立的经济实体，实行自主经营、自负盈亏的核算制度。

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Ⅶ 保险公司医保调查员工作职责

保险经营需要获得几方面的信息：1、市场信息，了解了市场需求、了解客户的反应，才能制定相应的产品进行销售或改进服务；2、同业信息，商场如战场，知己知彼百战不殆；调查员要做的工作无非就是围绕这两方面展开，工作不太难，待遇不错。

Ⅷ 如何开展好医保工作

1

全面优化现行医保制度体系

新形势下，医保面临提质增效的压力。既要用有限的医保资源满足人们日益增长的医疗保障需求，还要确保医保基金安全可持续。在这样的背景下，医疗保障体系也需要像我国的经济结构一样，从规模扩展转向高质量发展。做好这个前提，医保基金监管工作才能有好的制度环境，事半功倍，高效运转。所以，有专家建议尽快全面优化现行制度安排，改变政策僵化局面，优化资源配置，提高保障绩效，建成高质量的医保制度体系。比如在制度政策层面，改革个人账户制度，避免个人账户资源浪费；推进支付方式改革，完善“结余留用、超支分担”的激励约束机制，让医疗机构从“多收多赚”转变为“多省多赚”，形成主动控费的内生动力；平衡门诊与住院待遇差异，解决门诊转住院问题等。

2

补上医保监管立法的短板

医保监管法律是当前推动医保监管的重要抓手,应系统梳理医疗保障基金监管相关法律法规，尽快出台国家层面的医保基金监管办法（或条例），将已经成熟有效可行的基金监管措施通过立法程序上升为相应法律法规,为医保监管提供上位法的支持，也为依法监管提供可操作的具体依据。

要注意二个问题：一是医疗保障监督法律条文应该更加科学、可操作，尽量避免出现社会保险法这种有法难依的窘况，也同时避免出现言语表述过于模糊的问题。二是要与现有的法律体系相融合，加强与司法部门、公安部门的协商和对话。地方经验：2011年，上海市就以政府规章形式出台了《上海市基本医疗保险监督管理办法》，建立了以监管办法为核心，包括就医规定、医保目录等在内的一系列管理规范，为规范医保监管奠定了法律基础，一定程度上弥补了国家层面医保监管立法的短板。

3

重建医保执法监管体系

目前正值机构改革窗口期，有利于重构医保基金监管行政执法体系。各地医保部门可充分利用这次机构改革契机，建立专门的医保监管执法队伍,并根据“医保监管办法”落实行政执法责任制，从制度上将各项执法的职责和任务进行分解，厘清行政监管和经办管理的职责定位和内在联系，尽快形成各司其职、各尽其责、互补互助的监管体系。同时，建立健全执法责任评议考核机制，加强执法监管。

此外，还应进一步明确医疗保障领域行政复议监督范围和行政诉讼范围，畅通群众医疗保障权益的诉权渠道；及时公开医疗保障政策实施情况、基金运行情况、执法监督情况，特别是与人民群众切实利益密切相关的报销政策、医保目录调整等，为充分发挥社会监督作用创造条件。

4

完善协议管理

协议管理是基金监管的第一道防线，也是当前最重要的抓手。需细化协议内容，针对不同定点医药机构制订个性化的定点服务协议，明确违约行为及处理办法。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的监督检查。加强经办机构内控体系建设，规范基金财务、会计制度，坚决堵塞风险漏洞。当前，无论协议签订还是协议执行，都有失之于宽，失之于松之虞，应进一步完善协议内容，规范医药服务行为，让协议管理贯穿业务全流程。

5

完善智能监管平台

智能监控信息系统在全国90%的统筹地区都已经上线，但大部分地区的监控较为简单粗放,碎片化严重，远没有发挥出医保大数据的应用价值。应从更高层次统筹推进智能监管平台建设：

一是完善医保大数据应用在具体操作层面的的政策指导。二是推进数据标准化，提升数据质量。三是探索建立医保数据安全应用管理机制。四是加强部门间的数据共享，实现数据来源的多渠道化。有的地方智能监控体系较为成熟，如成都市的实时监控，包括入院办理、出院办理、医嘱上传、住院明细上传、结算等，都有详细的数据呈现，而且逐渐开展靶向监管和购销存管理，并将监管延伸到医疗机构的科室和医务人员。上海市则充分依托医保大数据，开发了医保大数据监管系统，包含门诊、住院、药品、耗材、医师等八大板块，初步实现了监管对象全覆盖，监管渠道全过程，监管手段智能化。

6

构建综合监管机制

建立多部门联合执法工作机制，形成最广泛的统一战线。比如，自上而下建立打击欺诈骗保联席会议工作机制，卫生健康、市场监管、发改、财政、商务、审计、公安、纪检监察等相关部门都参与进来。加强行刑衔接，涉嫌违纪违法的，及时移交司法部门，加强震慑。

7

积极引入第三方服务

由于医疗保障服务涉及的领域问题比较多，也比较复杂，专业性比较强，如果产生一些争议的时候，利用第三方专业机构有利于问题得到公正和权威的解决。所以，应积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构、大数据应用企业等第三方力量，参与基金监管工作，建立第三方专家评审机制。

8

推进医保诚信体系建设

诚信监管是深化“放管服”改革、创新监管方式的重要内容。结合诚信体系建设试点，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，并探索向社会公开的方式方法。建立个人惩戒制度，将医保领域涉骗行为纳入国家信用管理体系，使其一地违法，全国受限，发挥好联合惩戒威慑力。

9

充分发挥社会监督作用

通过建立及完善举报奖励制度，畅通监督渠道，方便全社会共同参与医保基金监管工作。同时，开展打击欺诈骗保宣传活动，解读医保基金监管法律法规与政策，强化定点医药机构和参保人员的法治意识，主动与欺诈骗保行为作斗争。积极曝光典型欺诈骗保案件，形成震慑，营造全社会共同打击欺诈骗保行为、维护基金安全的舆论氛围。

10

完善重点药品监控制度

可结合各地经验，调整完善重点监控药品目录，并建立动态调整机制。重点加强对辅助性、营养性、高价药品使用情况的跟踪监控，但要具体情况具体分析，不能一刀切。数据统计发现，我国药品使用的集中度非常高的，比如中成药，前5%的品种占了95%的费用。因此做好关键少数的监控，对医保基金和整个医疗费用的合理使用都有很大的帮助。可参考国外经验，对一些重点品种进行单独的预算管理。

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积极配合做好异地就医监管工作

随着异地就医工作的不断推进，一方面要积极配合兄弟省市医保经办部门，协同调查异地就医零星报销异常情形，调阅就医医院病史情况，去伪存真，共同防范打击欺诈骗保行为；另一方面，推进异地就医工作重心要由“联起来”向“管得好”转变，落实就医地监管责任，将异地就医人员纳入统一监管范围，着重配合参保地加强备案管理，不断满足本市及异地参保人员住院需求，规范医疗行为，保证异地就医结算制度的贯彻执行。

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聚焦重点、分类打击、对应施策

对于不同的监管对象，有针对性的监察，聚焦重点、分类打击、对应施策：

二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

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探索建立国家医保医师制度

要想控制医疗费用的过快增长，就要管好医生手中这支“笔”。各地目前实践的医保定点医院执业医师管理，规范性较差，考评内容不统一。国家层面应在总结各地探索经验的基础上，把对医保定点医院执业医师的处方考评工作制度化，制定实施医保医师制度的指导意见，并上升为统一的社会基本医疗保险基础性管理制度，在全国推广落实。

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探索建立医保从业人员派驻制

有专家建议，医院内部医保从业人员应划归医保部门统一管理，切断医院医保人员与医院之间的人事利益联系，避免医保人员监管医生投鼠忌器。同时，相关部门要加强岗位设置、门槛准入、职称评定等政策倾斜，将医院内部医保从业人员打造成专业化队伍，而不是安排医护人员养老的照顾性岗位，要让医院内部医保办成为医保监管的桥头堡，把医保监管直接渗透到医院科室的日常运行之中。

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完善医疗机构内部管理制度

疏甚于堵，防骗如治水，加强疏导有利于激发各行为主体内在遵纪守法意识，从源头上避免欺诈骗保行为的发生，起到事半功倍效果。一是完善薪酬管理体系，提高医务人员的技术劳务价值，充分调动医务人员的主动性和积极性。二是健全执业规范、质量考核、日常监管、患者权益保障等监管制度。三是推行医德医风考评、医师合理用药评估、药品用量动态监测及超常预警等制度。四是通过制定相应的技术标准和措施，完善临床路径和指南，约束医疗服务行为，提高诊疗效率，避免医疗资源浪费。五是积极支持药师在合理用药方面的作用，等等。总之，要引导医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，主动规范医药服务行为。

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推进医疗服务供给侧改革

最后，还有一个非常基础且重要的因素不能忽略—— 医疗服务市场环境的改善。 专家建议，国家应大力推进医疗服务供给侧改革，放开社会办医、社会药店的诸多限制，让各种产权性质医药服务机构成长起来，打破公立医院一家独大的垄断局面，在公平竞争的市场环境下，最终形成差异化、多层次的医疗服务格局，才能从根本上改善医改的政策和市场环境，打通梗阻，让医保基金监管等工作事半功倍，甚至水到渠成。