『壹』 溶栓是什麼意思如何進行靜脈溶栓
應用纖溶酶原激活劑一類的溶栓葯物，直接或間接的使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通，這種治療方法稱為溶栓療法。 溶栓主要適用於急性心梗及急性腦梗塞以及肺栓塞等疾病的治療。 靜脈溶栓是溶栓療法中最常用的一種。溶栓方案應根據患者的病情而定。 通常使用的方法是： 先用尿激酶30~50萬u＋鹽水20ml 靜注； 繼用100萬u＋鹽水100ml 靜滴； 溶栓6~12小時後，給肝素或低分子肝素抗凝治療。 溶栓的副作用主要是出血，凡用此葯物後可能引起出血、特別是引起內臟或腦出血危險的病人，應禁忌做溶栓治療。
『貳』 靜脈溶栓治療腦卒中
腦卒中靜脈溶栓適應症主要是針對於有缺血性卒中的患者，並且發病在4.5個小時之內，年齡大於18歲，同時還要排除一系列的禁忌症：比如3個月之內有重大頭顱外傷或者卒中病史，是不可以溶栓的。其次既往有腦出血或者一周之內有不易壓迫止血的動脈穿刺以及有顱內腫瘤，並且血壓收縮壓大於180mmHg，舒張壓大於100mmHg，都是不能夠溶栓。
另外，如果有活動性的內臟出血，血小板計數低於100×10^9/L以及48小時內接受過抗凝治療，同時國際標准凝血時間大於1.7或者PT大於15秒，血糖小於2.7mmol/L以及CT提示有多腦葉梗死，低密度影大於1/3大腦半球。這些情況都是不能夠溶栓。
『叄』 如何選擇溶栓葯物和用葯方案
1 溶栓葯物的分類 急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的溶栓治療葯物可據其上市的先後和葯物的特點分為三代。 1.1 第一代溶栓葯物（非特異性纖溶酶原激活劑） 不具有纖維蛋白特異性，可導致系統性纖維蛋白（原）降解，易出現出血並發症，血管開通率偏低。主要產品包括尿激酶（UK）和鏈激酶（SK）。UK 無抗原性和過敏反應。SK 有一定抗原性，健康人群中多數可檢測出SK 抗體，臨床應用時需要有一個負荷劑量來中和體內抗體，余葯才能發揮作用，劑量較難掌握，有時可引起過敏反應。 1.2 第二代溶栓葯物（ 特異性纖溶酶原激活劑） 組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）：目前臨床上應用的阿替普酶（rt-PA）是用基因工程技術制備的重組t-PA.對纖維蛋白具有特異性的親和力，故可選擇性地激活血凝塊中的纖溶酶原，使阿替普酶具有較強的局部溶栓作用。阿替普酶無抗原性，但由於半衰期短，需要持續靜脈給葯。 乙醯化纖溶酶原- 鏈激酶激活劑復合物（APSAC）：是人工制備的乙醯化纖溶酶原和鏈激酶的復合物，雖然鏈激酶沒有纖維蛋白特異性，但復合物中的纖溶酶原能夠選擇性地與纖維蛋白結合，因此APSAC 可發揮局部溶栓作用而不產生全身纖溶亢進，臨床出血較少。 單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（scu-PA）：亦稱前尿激酶，與纖溶酶原具有很強的親和力，而纖溶酶原對纖維蛋白具有高度親和力，scu-PA通過纖溶酶原間接獲得纖維蛋白特異性，scu-PA無抗原性，無過敏反應。 1.3 第三代溶栓葯物（阿替普酶突變體） 替奈普酶（TNK-tPA）：是t-PA 的突變體，血漿清除呈雙相性，起初半衰期為20 ～ 24 min，終末半衰期為90 ～ 130 min，臨床上可單次靜脈推注給葯。TNK-tPA 對纖維蛋白特異性較t-PA 強，對血凝塊有較強的親和力， 拮抗纖溶酶原激活劑抑制劑-1（PAI-1）的能力也較tPA 強。 瑞替普酶（reteplase，r-PA）：也是t-PA 的突變體，通過重組DNA 技術獲得，結構改變的瑞替普酶繼續保留了較強的纖維蛋白選擇性溶栓作用，同時與肝臟上清除受體結合力降低，血漿半衰期顯著延長（約11 ～ 16 min），可通過靜脈推注直接給葯，使用更方便。t-PA 與血栓結合較緊密，而瑞替普酶與血栓結合相對鬆散，該特點明顯提高了瑞替普酶對血凝塊的穿透力，增強了其溶栓能力。瑞替普酶是目前國內上市的唯一第三代溶栓葯物。 2 溶栓葯物的選擇和用葯方案 目前國內上市的溶栓葯物有尿激酶、鏈激酶、阿替普酶和瑞替普酶。國產尿激酶型纖溶酶原激活劑正在進行臨床試驗。 2.1 尿激酶 盡管價格較低，但其再通率（尤為TIMI 3 級血流率）均明顯低於阿替普酶和瑞替普酶，且出血並發症發生率較高，在美國已於2005 年退市，國內仍在應用。 用葯方案：尿激酶150 萬單位（每千克體重2.2 萬單位）溶於100 ml 注射用水，30 ～ 60 min 內靜脈滴入。溶栓開始後12 h，皮下注射普通肝素7500 IU 或低分子量肝素，之後每12h 皮下注射一次，共3 ～ 5 天。 2.2 鏈激酶 由於再通率不高於尿激酶，並可能引起過敏反應，且價格較高，臨床應用較少。 用葯方案：150 萬單位，30 ～ 60 min 靜脈滴注。 2.3 阿替普酶 在國內第二代溶栓葯物中臨床最常用、循證醫學證據最多，其90 min 再通率和出血並發症及死亡率與第三代溶栓葯無明顯差異，是目前臨床應用經驗較多，療效較滿意的溶栓葯。 用葯方案：應根據體重調整用量，以進一步減少出血並發症。 （1）90 min 加速給葯法：為最常用的標准方法。對於發病後6 h 內的患者，先予15 mg靜脈推注，其後30 min 內靜脈滴注50 mg，剩餘35 mg 在60 min 內靜脈滴注， 最大劑量達100 mg.體重在65 kg 以下的患者，給葯總劑量應按體重調整，15 mg 靜脈推注，然後按0.75 mg/kg 體重在30 min 內靜脈滴注（最大劑量50 mg），剩餘的按0.5 mg/kg 體重在60 min 內靜脈滴注（最大劑量35 mg）。 （2）3 h 給葯法：對於發病後6 ～ 12 h 內接受治療的患者，先予10 mg 靜脈推注，其後1 h內靜脈滴注50 mg，剩餘的按10 mg/30 min 速度靜脈滴注，3 h 內用完，最大劑量達100 mg.體重在65 kg 以下患者，給葯總劑量不應超過1.5 mg/kg 體重。 （3）50 mg 給葯法：TUCC 研究為直接對照的小樣本研究，比較了阿替普酶90 min 內50 mg 給葯方法（8 mg 靜脈推注，隨後42 mg 90 min 內靜脈滴注）與尿激酶（150 萬單位）30 min 給葯的效果。結果顯示，阿替普酶組的再通率明顯較高，但其TIMI 3 級血流率僅有48%，遜於100 mg 研究中的TIMI 3 級血流率。目前尚無阿替普酶50 mg 與100 mg 直接比較的前瞻性隨機對照研究。根據我們的經驗，在發病時間較短（最好3 h 以內）並且體重較輕（60 ～65 kg 以下）的患者中，50 mg 給葯法也可獲得滿意的療效。 2.4 瑞替普酶 國際上及國內均有瑞替普酶與阿替普酶（加速給葯法）的臨床對照研究，結果顯示，兩者90 min 再通率及安全性總體相當。但瑞替普酶組60 min 的再通率為50.9%，優於阿替普酶組的39.3%（P ＜ 0.05）。溶栓後35 天的隨訪期間，瑞替普酶組死亡率和腦出血發生率均較阿替普酶組略高，但無統計學差異。並且由於瑞替普酶應用相對方便，故更適合於院前溶栓。 用葯方案：瑞替普酶10 MU 溶於5 ～ 10 ml 注射用水，靜脈推注時間大於2 min，30 min後重復上述劑量。 3 輔助葯物治療3.1 抗血小板葯物 （1）阿司匹林：所有STEMI 患者，只要沒有禁忌證，立即嚼服阿司匹林300 mg，此後應當長期服用阿司匹林，75 ～ 160 mg/d. （2）氯吡格雷：首劑300 mg 負荷量，此後75 mg/d，治療1 年。 （3）血小板糖蛋白 Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制劑（GPI）：臨床研究顯示，GPI 與溶栓聯合沒有降低病死率。尤其對75 歲以上的患者，因為出血風險明顯增加，不建議葯物溶栓與GPI 聯合。 3.2 抗凝治療 （1）普通肝素：阿替普酶、瑞替普酶均為肝素依賴型溶栓葯物，溶栓前給予沖擊量60 U/kg（最大量 4000 U），溶栓後給予每小時12 U/kg（最大量1000 U/h），將活化部分凝血活酶時間（APTT）調整至50 ～ 70 s，持續48 h。 （2）低分子量肝素：與普通肝素比較，低分子量肝素用葯方便，無需監測。ExTRACTTIMI 25 研究為低分子量肝素與多種溶栓葯物（鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶和替奈普酶）聯合應用提供了證據。例如，依諾肝素首先給予負荷劑量30 mg 靜脈注射，隨後1 mg/kg 皮下注射，每天兩次；年齡＞ 75 歲或腎功能不全的患者，不給負荷劑量，依諾肝素減少劑量至0.75 mg/kg，每天兩次。嚴重腎功能不全（肌酐清除率小於30 ml/min）的患者，減量至1.0 mg/kg，每天1 次，或改用靜脈普通肝素。
『肆』 溶栓絕對禁忌症和相對禁忌症是什麼意思
靜脈溶栓治療是目前最重要的恢復腦血流灌注措施，全世界的治療指南在急性缺血性腦卒中患者治療中，都將溶栓治療作為第一推薦手段。
A、靜脈溶栓絕對禁忌症
●CT顯示有顱內出血或有明確的急性腦梗塞病灶；
●具有高度出血可能的顱內病變（如：腦瘤、膿腫、血管畸形、動脈瘤、腦挫傷）；
●明確的細菌性心內膜炎。
B、靜脈溶栓相對禁忌症
●年齡小於18歲或大於80歲；
●神經功能缺損輕或迅速改善；
●3月內有明確創傷史；
●10天內施行過胸部按壓的CPR；
●3月內有卒中病史 ；
●既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；
●近2周內進行過大手術；
●近10天進行過小手術，包括肝腎活檢、胸穿、腰穿；
●14天內有不可壓迫部位的動脈穿刺 ；
●懷孕（到產後10天），或授乳期婦女 ；
●3周內有胃腸道、尿道、呼吸道出血史；
●明確的出血素質（包括腎功和肝功不全）；
●其他原因估計生命期限小於1年；
●腹膜透析或血液透析；
●PTT>40秒，血小板計數<100，000 ；
●在服用或沒有服用抗凝葯物,INR>1.7(如果沒有INR,PT>15)；
●收縮壓>180或舒張壓>110,經管已經採取降壓措施；
●卒中發生後有抽搐發作；
●血糖低於2.8mmol/L或高於22.2mmol/L；
●有可能增加出血危險的情況(NIHSS>20,年齡>75，早期CT顯示有佔位效應的水腫。