醫務人員核心制度培訓計劃

⑴ 醫療質量安全核心制度有哪些

法律分析：一、首診負責制度；

二、三級查房制度；

三、會診制度；

四、分級護理制度；

五、值班和交接班制度；

六、疑難病例討論制度；

七、急危重患者搶救制度；

八、術前討論制度；

九、死亡病例討論制度；

十、查對制度；

十一、手術安全核查制度；

十二、手術分級管理制度；

十三、新技術和新項目准入制度；

十四、危急值報告制度；

十五、病歷管理制度；

十六、抗菌葯物分級管理制度；

十七、臨床用血審核制度；

十八、信息安全管理制度

法律依據：《醫療質量安全核心制度要點》 各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生計生委：

為進一步貫徹落實《醫療質量管理辦法》，指導醫療機構加強醫療質量安全核心制度建設，保障醫療質量與醫療安全，我委制定了《醫療質量安全核心制度要點》（可從國家衛生健康委員會官網下載）。現印發給你們，請遵照執行。

各省級衛生計生行政部門應當制訂本轄區的具體細則和實施工作要求，加強解讀和宣貫培訓，夯實基礎醫療質量，築牢醫療安全底線。各級各類醫療機構應當根據要點完本機構核心制度、配套文件和工作流程，加強對醫務人員的培訓、教育和考核，確保醫療質量安全核心制度得到有效落實。

⑵ 醫務人員職業安全防護培訓計劃

醫療衛生行業是勞動和技術密集型行業 ,醫務人員是構成社會勞動力的一個重要部版分 。醫務人權員在工作過程中需要面對各種疾病的患者 ,經常暴露於生物
、化學、物理有害因素中 ,並處於高度緊張及心理學過度應急狀態 ,遇到突發公共衛生事件 ,還需要面對並處理瀕臨危難的個體 、群體
,有時甚至處於危險的環境中 ,其所遇到的職業性危害 ,既有慢性長期的影響 ,又有急性突發性的危害 。醫務人員擔負救死扶傷的使命
,是掌握著疾病診斷和救治豐富知識和技能的群體 ,其工作環境充滿危險 ,如何保護該特殊職業人群的身體健康 、生命安全 ,並改善他們的生命質量
,是職業衛生工作者和社會都必須擔負的責任 。醫務人員具有傳染病易感者和感染源的雙重身份 ,做好醫務人員的職業防護 ,既保護了醫務人員
,又保護了病人 ,具有非常重要的臨床意義。

⑶ 如何落實護理核心制度

一、統一思想，提高認識。組織認真學習、傳達，務必使每一位在崗人員都知曉，並要求針對科室醫療質量安全管理工作中的薄弱環節，進一步完善相關制度，落實措施。院領導與各科主任、護士長及醫療組長通過院周會和全院醫療安全專題會議學習了衛生廳《關於兒童醫院醫療不良事件的通報》，分析暴露出的醫療安全隱患，指出醫療安全方面目前存在的突出問題，並就進一步加強醫療安全質量管理、確保醫療安全的相關工作進行了分解與部署。
二、加強培訓，確保醫療核心制度內涵人人知曉。編印核心制度手冊，全院醫務人員人手一冊。最近通過院周會、科主任例會、科室學習日反復宣講醫療核心制度，加深醫務人員對制度內涵的了解。為提高臨床、醫技科室工作人員對南京兒童醫院、北大第一醫院事件存在問題的認識，該院召開臨床、醫技全體人員醫療安全專題會議，對全院臨床、醫技人員進行了醫療核心工作制度內涵的再培訓，保證醫療核心制度執行到位不走樣。
三、組織醫療安全專項檢查，狠抓核心制度的考核。由醫務處牽頭，紀委、人事處、臨床及醫技科室科主任組成檢查小組，連續多次對全院各個科室、各個環節、各個崗位進行了全面檢查，特別是重點科室、重點環節、重點人員對醫療核心制度的貫徹落實情況、醫療質量安全現狀、存在的安全隱患進行檢查，全面梳理存在問題，並及時反饋檢查結果，制定整改措施。同時將醫、護人員對《南兒院》事件的認識、核心制度執行情況列入醫療總值班和護理總值班檢查的內容，每晚對門、急診人員和病區值班人員進行抽查，檢查結果在次日院部晨會上講評，納人科室和個人的量化考核。
四、針對重點隱患，採取相應措施。對重點隱患實行「發現1+3」模式，即發現一個問題，尋找一個問題的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免類似的錯誤發生。如針對值班問題，院部與各科室科主任簽訂《強化值班制度執行責任書》強調一旦發現科室有違反值班制度的情況，科主任負連帶責任。針對醫院工作人員在診療服務期間接打行動電話、非工作上網致使服務精力不集中等問題，制定《關於醫院工作人員使用通訊工具和上網的規定》，門診部、信息中心還定期對通訊工具和計算機使用情況進行檢查。
五、改進護理服務、保證護理安全。制定「護士長管理十項要求」。進一步完善各病區的考核細則，制定分級護理制度、查對制度、值班交接班制度的考核內容，護理部、護理總值班、護理質量檢查加強對三項制度執行情況的督查，及時分析存在的問題並加以解決。加強三基培訓與考核，科護士長梳理一年來未完成護理技能考核的人員進行補考，各科室護士長根據專科護理、基礎護理技能考核計劃逐項考核，力求人人過關。
六、以醫療質量安全專項治理為抓手，積極探索建立起醫療質量安全管理長效機制。在強化醫療安全管理的各項措施的基礎上，加大制度建設的力度，建立醫療質量安全管理機制和制度體系。通過制定各個部門、各個環節、各個崗位的醫療質量安全管理目標，建立起醫療質量安全評價指標體系，經常性組織考核評價活動，持續改進醫療質量，使醫療質量安全管理工作進入持久的良性循環。

⑷ 護理工作核心制度有哪些

護理核心制度包括護理質量管理制度、病房管理制度、搶救工作制度、分級護理制度、護理交接班制度、查對制度、給葯制度、護理查房制度、患者健康教育制度、護理會診制度、病房一般消毒隔離管理制度、護理安全管理制度、護理差錯、事故報告制度、術前患者訪視制度。

1980年美國護理學會將護理定義為：「護理是診斷和處理人類對現存的或潛在的健康問題的反應。」從這一定義引申出：現代護理學是研究如何診斷和處理人類對存在的或潛在的健康問題反應的一門科學。

強調「人的行為反應」，表現在人們對一件事從生理、心理、社會、文化和精神諸方面的行為反應。如心肌梗塞病人的行為反應可以表現為：生理的——疼痛、胸悶、氣急；心理的——害怕、恐懼；社會的——親屬單位的關心；文化的——對疾病知識的認識和理解；精神的——是否被護士和醫生重視與尊重。

(4)醫務人員核心制度培訓計劃擴展閱讀：

護理人員的職責：

護理部工作人員對病人進行住院指導和健康知識教育，做好基礎護理和生活護理，合理控制陪護，積極創造條件，搞好病房設置規范化。定期對各科（病房）常備葯品、器械物品的領取、保管和使用情況進行檢查。了解或參加各科開展的新業務、新技術及危重病人的搶救。

經常深入科室了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，杜絕護理事故，減少護理差錯的發生，分析護理工作質量，發現問題及時解決，並作好記錄。定期向院長匯報工作，提出改進工作措施。

⑸ 醫療核心制度有哪些

十四項醫療核心制度

一、首診負責制度 2
二、三級醫師查房制度 3
三、疑難病例討論制度 4
四、會診制度 5
五、急診會診制度 6
六、危重患者搶救制度 7
七、手術分級管理制度 8
八、術前討論制度 10
九、死亡病例討論制度 11
十、查對制度 12
十一、醫生交接班制度 15
十二、新技術准入制度 16
十三、病歷管理制度 17
十四、分級護理制度 19

一、首診負責制度
一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。
二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，並認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對症治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。
三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，並認真做好交接班記錄。
四、對急、危、重患者，首診醫師應採取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應報告科主任及醫院主管部門及時組織會診。危重症患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排後再予轉院。
五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級醫師查房制度
一、建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師、科主任）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。
二、主任醫師（副主任醫師、科主任）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師、科主任）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。
三、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化並及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師、科主任）臨時檢查患者。
四、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內再次查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者並提出處理意見，主任醫師（副主任醫師、科主任）應在72小時內查看患者並對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
五、查房前要做好充分的准備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，並做出明確的指示。
六、查房內容：
1、住院醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術後的患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動徵求患者對醫療、飲食等方面的意見。
2、主治醫師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化並徵求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。
3、主任醫師（副主任醫師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。
三、疑難病例討論制度
一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。
二、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
三、主管醫師須事先做好准備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言准備。
四、主管醫師應作好書面記錄，並將討論結果記錄於疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄於病程記錄中。

四、會診制度
一、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知後，應在15分鍾內到位。會診醫師在簽署會診意見時應註明時間（具體到分鍾）。
三、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重並發症病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。
四、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診後要填寫會診記錄。
五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫療服務部同意或由醫療服務部指定並決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫療服務部，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫療服務部或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫療服務部原則上應該參加並作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，並將會診意見摘要記入病程記錄。
應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫療服務部主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。
六、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。
五、急診會診制度
一、如遇需處理的急、危、重症病人，首診醫務人員不得推諉，應爭分奪秒採取最基本的搶救措施，然後告知相應科室參與處理，並作交接班記錄，書寫搶救記錄。
二、緊急情況下，急診科人員可先電話告知要求急會診，被邀科室在崗醫師須於3～5分鍾內到達會診科室，不在崗被邀會診醫師須在10分鍾內到達會診科室，同時要帶上本專科所必須的搶救治療及檢查器械設備。
特別是遇到涉及多科的危重病人和多發傷病人的搶救，需及時請多科急會診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事後在會診單上補寫應邀科室的處理意見。
三、不超過24小時的留觀病人需會診時，可在急診病歷本上註明"已請××科急會診"字樣，並由觀察室值班護士與會診科室電話聯系，接受會診科室不得推諉，並及時前來會診。
超過24小時的留觀病人需會診時，除應書寫留觀病歷，還應填寫急會診單，由觀察室值班護士與會診科室電話聯系，被邀會診科室應盡快確定會診醫師並及時到達急診科。
四、會診時，急診醫師應為會診准備好必要的臨床資料，並陪同檢查、介紹病情，應邀醫師認真填寫好會診記錄。
五、會診後需入院治療者，接診或會診醫師開出入院證，值班護士電話聯系住院床位。由醫生或護士護送入院。
六、應邀參加急診會診的醫師，應在安排好本科室工作後前去參加會診；如遇特殊原因不能參加急診會診時，應及時委派相應專科資質的醫師參加。

六、危重患者搶救制度
一、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，並建立定期培訓考核制度。
二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫療服務部或院領導參加組織。
三、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危並簽字。
四、在搶救危重症時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、准確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求准確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鍾。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以說明。
五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行"五定"，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

七、手術分級管理制度
一、手術分類
根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：
1、一類：手術過程簡單，手術技術難度低的簡單小型手術。
2、二類：小型手術及手術過程不復雜，技術難度不大的中等手術；
3、三類：中型手術及一般大型手術；
4、四類：疑難重症大手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。
二、手術醫師分級
所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。
1、住院醫師
2、主治醫師
3、副主任醫師
4、主任醫師
三、各級醫師手術范圍
1、住院醫師：擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手。
2、主治醫師：擔當二類手術的術者，在副主任醫師的幫助下，可擔當三類手術的術者，四類手術的助手。
3、副主任醫師：擔當三類手術的術者，在主任醫師的幫助下，可擔當四類手術的術者。
4、主任醫師：擔當三、四類手術的術者。
四、手術審批許可權
1、一、二類手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。
2、三、四類手術及特殊手術：須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字後，報醫療服務部備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，並及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。凡屬下列之一的可視作特殊手術：
（1）手術可能導致毀容或致殘的。
（2）同一患者因並發症需再次手術的。
（3）高風險手術。
（4）本單位新開展的手術。
（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術。
（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、台同胞，特殊人士等。
（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

八、術前討論制度
一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。
二、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。
三、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、並發症及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術後注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項准備工作的完成情況。討論情況記入病歷。
四、對於疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，並做好充分的術前准備。

九、死亡病例討論制度
一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；屍檢病例，待病理報告發出後1周內進行討論。
二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫療服務部派人參加。
三、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。
四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，並將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。


十、查對制度
一、臨床科室
1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
2、執行醫囑時要進行"三查七對"：操作前、操作中、操作後；對床號、姓名、葯名、劑量、時間、用法、濃度。
3、清點葯品時和使用葯品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4、給葯前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限葯時要經過反復核對；靜脈給葯要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種葯物時，要注意配伍禁忌。
5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度--六、查對制度）確保輸血安全。
二、手術室
1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。
2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用葯、葯物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用葯。
3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、後清點所有敷料和器械數。
4、手術取下的標本，應由巡迴護士與手術者核對後，再填寫病理檢驗送檢。
三、葯房
1、配方時，查對處方的內容、葯物劑量、配伍禁忌。
2、發葯時，查對葯名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（葯袋）與處方內容是否相符；查對葯品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，並交代用法及注意事項。
四、血庫
1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。
2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。
五、檢驗科
1、採取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。
3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。
4、檢驗後，查對目的、結果。
5、發報告時，查對科別、病房。
六、病理科
1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。
2、製片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。
3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
4、發報告時，查對單位。
七、放射科
1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
3、發報告時，查對科別、病房。
八、理療科及針灸室
1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
2、低頻治療時，並查對極性、電流量、次數。
3、高頻治療時，並檢查體表、體內有無金屬異常。
4、針刺治療前、後，檢查針的數量和質量和有無斷針。
九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）
1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。
2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
3、發報告時查對科別、病房。
其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十一、醫生交接班制度
一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師、低年資副主任醫師，三線值班人員為科主任、主任醫師或高年資副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。
二、病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關於值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。
三、對於急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，並註明日期和時間。
四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，並作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線值班醫師不能解決的困難，應請三線值班醫師指導處理。遇有需經治醫師協同處理的特殊問題時，經治醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫療服務部。
五、一線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。二線、三線值班醫師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求電話時應立即前往。
六、值班醫師不能"一崗雙責"，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。
七、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，並向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。


十二、新技術准入制度
一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續後方可實施。
二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱並簽字同意後報醫療服務部。
三、醫療服務部組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批准後方可開展實施。
四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，並應履行相應告知義務。
五、新業務、新技術實施過程中由醫療服務部負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。
六、新業務、新技術完成一定例數後，科室負責及時總結，並向醫療服務部提交總結報告，醫療服務部召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。
七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，並作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。


十三、病歷管理制度
一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院"三級"病歷質量控制體系並定期開展工作。
三級病歷質量監控體系：
1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。
2、二級質控部門為醫政科質控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，並把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。
3、三級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。
二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》（衛醫發[2002]190號）、《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發[2002]193號）及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求， 注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。
1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術後（產後）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。
2、平診患者入院後，經治醫師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鍾內查看並處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有1-2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，並加以註明。
4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附於本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存於本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，並及時報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。
六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

十四、分級護理制度
1．特別護理
1.1、適應對象
病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創傷、各種復雜疑難的大手術後，器官移植、大面積燒傷和"五衰"等。
1.2、護理內容
1.2.1、設立專人24小時護理，嚴密觀察病情及生命體征。
1.2.2、制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時准確填寫特別護理錄單。
1.2.3、備齊急救葯品和器材，以便隨時急用。
1.2.4、認真細致做好各項基礎護理，嚴防並發症，確保病人安全。
2．一級護理
2.1、適應對象
病情危重需絕對卧床休息的病人，如各種大手術後、休克、癱瘓、昏迷、發熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。
2.2、護理內容
2.2.1、每15～30分鍾巡視病人一次，觀察病情及生命體征。
2.2.2、制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時填寫特別護理記錄單。
2.2.3、按需准備搶救葯品和器材。
2.2.4、認真細致做好各項基礎護理，嚴防並發症，滿足病人身心兩方面的需要。
3．二級護理
2.1、適應對象
病情較重，生活不能自理的病人，如大手術後病情穩定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。
3.2、護理內容
3.2.1、每l一2小時巡視病人一次，觀察病情。
3.2.2、按護理常規護理。
3.2.3、生活上給予必要的協助，了解病人病情動態及心態，滿足其身心兩方面的需要。
4．三級護理
4.1、適應對象
輕症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前准備階段等。
4.2、護理內容
4.2.1、每日兩次巡視病人，觀察病情。
4.2.2、按護理常規護理。
4.2.3、給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，了解病人的病情動態及心態，滿足其心兩方面的需要。

⑹ 護士核心制度

（一）查對制度

1、醫囑查對制度

1）、醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。

2）、轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽名，並由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。

3）、臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，並記錄執行時間，執行者簽名。

4）、搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然後執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑並簽名。安瓿留於搶救後再次核對。

5）、對有疑問的醫囑必須詢問清楚後，方可執行和轉抄。

2、服葯、注射、輸液查對制度

1）、服葯、注射、輸液前必須嚴格執行「三查七對」。三查：擺葯後查；服葯、注射、處置前查；注射、處置後查。七對：對床號、姓名、葯名、劑量、濃度、時間、用法。

2）、備葯前要檢查葯品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；葯液有無渾濁和絮狀物。過期葯品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3）、擺葯後必須經第二人核對，方可執行。

4）、易致過敏葯物，給葯前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神葯物時，嚴格執行《醫療機構麻醉葯品、第一類精神葯品管理規定》（衛醫葯 [2005]438號文件）。護士要經過反復核對，用後安瓿及時交回葯房；給多種葯物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據葯物說明書，規范及健全皮試葯物操作指引及葯物配伍禁忌表。

5）、發葯、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤後方可執行。

6）、輸液瓶加葯後要在標簽上註明葯名、劑量、並留下安瓿，經另一人核對後方可使用。

7）、嚴格執行床邊雙人核對制度。

3、手術病人查對制度

1）、手術室接病人時，應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志，術前用葯、輸血前八項結果、葯物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的葯品、物品（如cT、x線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）、手術護士檢查准備手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。

3）、手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用葯、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡迴護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，並由巡迴護士即時在手術護理記錄單記錄並簽名。術前後包內器械及物品數目相符，核對無誤後，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留於體腔內。

4）、手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。

4、輸血查對制度依據衛生部《臨床輸血技術規范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。

1）、抽血交叉配血查對制度

①、認真核對交叉配血單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區號、住院號。

②、抽血時要有2名護士（一名護士值班時，應由值班醫師協助），一人抽血，一人核對，核對無誤後執行。

③、抽血（交叉）後須在試管上貼條形碼，並寫上病區（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便於進行核對工作。

④、血液標本按要求抽足_血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤、抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫生、當值高級責任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。

2）、取血查對制度到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須准確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內取回。

3）、輸血查對制度①、輸血前病人查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果。核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

②、輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質後方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出後勿振盪，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③、輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

④、輸血前、後用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡後，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。

⑤、完成輸血操作後，再次進行核對醫囑，病人床號、姓名、血型、配血單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤後簽名。將記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，並將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

5、飲食查對制度

1）、每日查對醫囑後，以飲食單為依據，核對病人床前飲食標志，查對床號名、飲食種類，並向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2）、發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3）、開餐前在病人床頭再查對一次。

4）、對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標志，並告訴病人或家屬禁食的原時限。

5）、因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查後方可食

（二）交接班制度

1、值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。

2、交班前，主班護士應檢查醫囑執行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危人和新人病人，在交班時安排好護理工作。

3、每班必須按時交接班，接班者提前1 5 min到科室，閱讀護理記錄，交接物做到七不接（病人數不準、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數量不符不交接）。

4、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用物品，為接班者做好用物准備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便於接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。

5、早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班扣之後由護士長帶領日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。

6、交班內容包括：

①病人總數，出人院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，以及新人院、病人、搶救病人、大手術前後或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病／人情變化及心理狀態。

②醫囑執行情況，重症護理記錄，各種檢查標本採集及各種處置完成情況，未完成的工作，應向接班者交代清楚。

③查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管和通暢情況。

④貴重、毒、麻、精神葯品及搶救葯品、器械、儀器的數量、技術狀態等，全名。

7、 交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作實情況。

8、其餘班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。

9、交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；接班後如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

10、交班報告（護理記錄）應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、准確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改並簽名。

（三）分級護理制度醫生根據病人病情開具護理等級醫囑。級別分為特別護理及一、二、三級護理，並做出標記（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記）。

1、特級護理

1）、適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對卧床休息的病人。

2）、護理內容：

①安排專人護理，嚴密觀察痾睛及生命體征變化。

②制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時准確逐項填寫危重患者護理記錄。

③備好急救所需葯品和用物。

④做好基礎護理，嚴防並發症，確保病人安全。

2、一級護理

1）、適用對象：病情重或危重，需嚴格卧床休息，生活不能自理者。

2）、護理內容：

①嚴密觀察病情變化。一般每1 5～30 min巡視病人一次，根據病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用葯後的反應及效果。

②嚴格執行各項診療及護理措施，及時准確填寫護理記錄。

③加強基礎護理，嚴防並發症，滿足病人身心需要。

3、二級護理

1）適用對象：病人痾隋較重，部分生活不能自理。

2）護理內容：

①1—2 h巡視病人一次，觀察病情。

②按相應護理常規護理。

③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。

4、三級護理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。

2）護理內容：

①每班巡視病人，觀察病情。

②按相應護理常規護理。

③給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，滿足病人身心需要。

（四）護理缺陷、糾紛登記報告制度

1、在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

2、各護理單元有防範處理護理缺陷、糾紛的預案，預防缺陷、事故的發生。

3、各護理單元應建立護理缺陷登記本，及時據實登記病區的護理缺陷。

4、發生護理缺陷、事故後，要及時上報，積極採取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由於缺陷、事故造成的不良後果。

5、發生缺陷、事故後，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的葯品、器械均應妥善保管，不得擅自塗改、銷毀。

6、發生護理缺陷後的報告時間：凡發生缺陷，當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導，由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，並提交書面報表。

7、各科室應認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發生缺陷的經過、原因、後果，及本人對缺陷的認識。護士長應對缺陷及時調查研究，組織科內討論，護土長將討論結果呈交科護士長，科護士長要將處理意見1周內連報表報送護理部。

8、對發生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善後工作。

9、發生缺陷後，護士長對缺陷發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，及時制訂改進措施，並且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防範措施。

10、發生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事後經領導或他人發現，須按情節嚴重給予處理。

11、護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。

（五）護理查房制度

1、護理行政查房

1）、由護理部主任主持，科護士長、護理部幹事參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量，崗位責任制、規章制度執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。

2）、護理部主任定期到病區或門、急診檢查科護士長、區護士長崗位職責落實情況。

3）、護理查房：由科護士長主持，各病區護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區護理管理工作質量，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。

2、護理業務查房參照醫師三級查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房1）、護理查房主要對象：新收危重病人，住院期間發生病情變化或口頭／書面通知病重／病危。壓瘡評分超過標準的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內發生壓瘡、診斷未明確護理效果不佳的病人，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。

2）、具體方法：

①科（區）護士長、護理組長或專科護士每天早上組織對新人、重病人或大手術前後的病人進行查房。

②初級責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。

③上級護士根據病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，並註明「護士長查房」、「高級責任護士X X X 查房」等。

④查房過程中，根據病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。

⑤護理部主任應定期參加護理查房，並對科室的護理工作提出指導性意見。

3、護理教學查房1）、護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示範、規范基礎或專科的護理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示範和傳、幫、帶的作用。

2）、臨床案例教學：由病區的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業知識的理論，能發現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規范護理流程，了解新理論，掌握新進展的目的。

3）、臨床帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護士參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護士的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規范》，每月進行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、案例討論等。

（六）護理會診制度

1、專科護理會診

1）、高級責任護士以上人員具備會診資質。

2）、遇有本專科不能解決的護理問題時，應由病區或科部組織跨病區、多專科的護理會診。必要時護理部負責協調。

3）、護理會診由專科護士或護士長主持，相關專業護士及病區相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。

4） 進行會診必須事先做好准備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，並事先發給參加會診的人員，預作發言准備。

5） 討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，並提出會診意見和建議。

6）、會診結束時由專科護士或病區護士長總結，對會診過程、結果進行記錄並組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

2、疑難病例護理會診

1）、病區收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。內容主要是正確評估病人，發現正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意的問題，根據臨床需要隨時進行護理會診，並在護理會診單中按要求記錄。

2）對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的准備，會診結束時應提供書面的會診意見。

（七）危重病人搶救制度

1、要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、葯品、器械、技術五落實。

2、病情危重須搶救者，方可進入監護室或搶救室。

3、一切搶救物品、器材及葯品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處於應急狀態，並有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，准確及時記錄用葯劑量、方法及病人狀況。

5、當病人出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。

7、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩定後方可搬動。

8、及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束後，所用葯品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄後方棄去，並提醒醫生立即據實補記醫囑。

9、對病情變化、搶救經過、各種用葯等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束後6 h內補記，並加以註明。

10、及時與病人家屬或單位聯系。

11、搶救結束後，做好搶救記錄小結和葯品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車葯品、物品，並使搶救儀器處於備用狀態。

二、輸血、輸液反應的處理報告制度

（一）輸液反應的處理報告制度當輸液病人可疑或發生輸液反應時，及時報告當值醫師，積極配合對症治療，如寒戰者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，並按醫囑予葯物處理，同時做好下列檢查工作：

1、立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，並通知值班醫生。

2、配合值班醫師，對症治療、搶救。

3、留取標本及抽血培養。

4、檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下葯液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶 （袋）連輸液器包好放冰箱保存，與葯劑科檢驗科聯系，填寫葯物不良反應報告單。葯品由葯劑科轉交相關部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科細菌室做相關的細菌學檢驗。

5、上述各項均應填寫輸液反應報告表，24 h內上報護理部，並做好護理記錄及交班工作。

6、 准確記錄病情變化及處理措施。

（二） 輸血反應的報告處理制度輸血過程中應先慢後快，再根據病情和年齡調整輸注速度，並嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。

1、減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。

2 、立即通知值班醫師和輸血科值班人員，報告醫務處、護理部，及時檢查、治療和搶救，並查找原因，做好記錄。

3 、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：① 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。

② 盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應做血液細菌培養。

③ 將血袋連輸血管包好送血庫做細菌學檢驗。

④ 准確做好護理記錄。

三。護理投訴處理制度

1、凡是醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及自身原因或技術而發生的護理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，並以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。

2、護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使病人有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，並做好投訴記錄。

3、接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發新的沖突。

4、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生原因、分析和處理經過及整改措施。

5、護理部接到護理投訴後，及時反饋，並調查核實，告之有關部門的護士長。科內應認真分析事發原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。

6、投訴經核實後，護理部可根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。

7、護理部每月在全院護士長會上總結、分析，並制訂相應措施。

四。糾紛、事故處理程序

嚴格執行《醫療事故處理條例》（國務院第351號）規定。

1、當發生糾紛或事故後，護理人員應（在）積極參與搶救與護理。同時，及時向科主任、護士長匯報，爭取在科內協調解決，無效情況下應向醫務處、護理部匯報。

2、醫療糾紛或事故處理途徑：① 院內調解。

②無效時，醫患雙方均有權申請上級機構進行醫療鑒定。

③ 司法訴訟。

3、緊急封存病歷程序：①病人家屬提出申請後，護理人員應及時向科主任、護士長匯報，同時向醫務處、院級相關部門匯報。若發生在節假日或夜間，直接通知醫院醫療、護理值班。

②在各種證件齊全的情況下，由醫院專職管理人員（病案室人員）、醫療值班員、病人家屬雙方在場的情況下封存病歷（可封存復印件）。

③特殊情況時需要由醫務人員將原始病歷送至病案室，護理人員不可直接將病歷交與病人或家屬。

4、封存病歷前護士應完善的工作：①完善護理記錄，要求護理記錄要完整、准確、及時；護理記錄內容全面，與醫療記錄一致，如病人死亡時間、病情變化時間、疾病診斷，以及病人治療護理中的一切原始資料。

②檢查體溫單、醫囑單記錄是否完整，包括醫生的口頭醫囑是否及時記錄。

③病歷封存後，由醫務處指定專職人員保管。

5、可復印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。

五。醫療廢物分類管理制度

1、臨床科室醫務人員要嚴格按照《醫療廢物管理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》及有關配套文件的規定執行醫療廢物管理。

2、護士長負責本科室醫務人員有關醫療廢物管理知識的培訓、指導、監督和管理。

3、護士長要加強對本科室醫療廢物的管理，防止發生醫療廢物泄漏、丟失、買賣事件。

4、在進行醫療廢物分類收集中，醫務人員要加強自我防護，防止職業暴露。

5、臨床科室要對從事醫療廢物分類、收集的人員提供必要的職業防護措施。

6、醫療廢物包裝袋（箱）顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。

7、盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝袋（箱）進行認真檢查，確保無破損、滲漏。少量葯物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上註明。

8、盛裝醫療廢物的每個包裝袋（箱）外表面有警示標識。盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3／4時，由臨床科衛生員採用有效的封口方式進行封口，確保封口的緊實、嚴密，然後在每個包裝袋（箱）上粘貼有警示標識、不同類別醫療廢物的中文標簽，填寫中文標簽的內容：科室、交接班日期、醫療廢物類別、經手人簽名。

9、包裝袋（箱）的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝袋。

10、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，並及時密封。

11、科室的醫療廢物暫時存放點有分類收集方法的示意圖或者文字說明。

12、每天醫療廢物交接完畢後，科室工作人員對醫療廢物暫存地進行清潔和消毒。

13、科室工作人員按照規定時間與衛生班接收人員履行醫療廢物交接、稱重手續，並登記、簽名。

⑺ 如何提高醫療核心制度落實的能力

一、堅持院長查房制度，把狠抓醫療質量提到重要議事日程

醫療質量是醫院發展的生命線。院領導把狠抓醫療質量作為醫院的首要任務，實行了院長查房制度。院長每周一上午帶領醫務科、護理部、院辦及相關部門人員，對全院科室進行業務查房，現場檢查各科室工作，當場解決出現的問題。業務院長分別按內科、外科、門急診和醫技科室進行分工，帶領醫務科、護理部、控感科等職能部門每周對科室進行業務查房，全面檢查科室醫療工作的各個環節，狠抓醫療質量的落實工作。針對查房中發現的問題及時進行落實整改。

二、堅持醫療質量督察制度，建立院科2級質量控制體系

為嚴防醫療糾紛，杜絕醫療事故的發生，我院建立了院科兩級質量控制體系，通過2級質量控制狠抓環節質量。多次召開科主任會，強調科主任在環節質量管理中的重要作用，討論分析醫院醫療文書書寫不足之處，要求各科室加強專業學習，並針對不足之處找出原因，分析原因，制定整改措施；針對病歷存在的不足，成立了專門的質檢小組，並對質檢成員進行了專門培訓，保證質檢員每人每月抽查20份歸檔病歷，並將其中存在的不足及時反饋到臨床科室。對病歷書寫優秀者予以獎勵，對不合格者進行處罰，有效地提高了我院認真書寫病歷的積極性。

三、加強醫療核心制度學習和落實，強化「三基三嚴」訓練

醫院利用院周會、專題會等多種形式，經常對全體醫務人員進行醫療質量、安全服務的強化教育。開展了集中法制教育，組織學習《執業醫師法》等有關法律、法規。醫院印發了「醫療護理核心制度手冊」,人手一冊，內容包括河南省醫療機構醫療護理核心制度全文和醫院的醫療質量管理責任追究制度、醫患溝通制度、報告制度、突發公共衛生事件應急預案等。醫院采購了新版《醫護技醫學臨床三基三嚴訓練》課本，全院醫、護、技、葯人員人手一冊認真學習。組織了「臨床醫師基本技能競賽」,分批、分層次對醫護人員進行了基本技術操作考核，在全院掀起比學習、比技術的高潮。為樹立愛崗敬業的良好風氣，還開展了「爭當十佳醫生」活動。

四、開展專業發展論證，進一步規范臨床醫技服務

為認真落實醫院專業發展規劃，促進各專業發展，醫院進行了專業發展論證工作。通過各個專業發展計劃申報、可行性分析、專家論證、院學術委員會討論、院辦公會討論等多個環節，對我院每個專業的業務發展計劃進行了全面的系統的分析論證，明確了各專業的發展規劃，提高了醫院決策的科學性和系統性。進一步規范了醫療服務，構建和諧的醫患關系。

一是醫院制訂了《告知同意制度》《醫患溝通制度》，維護患者合法權利，充分尊重患者的知情權和選擇權；

二是完善患者投訴處理制度，公布投訴電話信箱，及時受理處置患者投訴；

三是加強職業道德，治理商業賄賂；

四是實行首席專家制度，推行「無假日醫院」;五是加強單病種住院費用限價管理。

⑻ 醫務人員培訓制度

缺乏有效的健全的急診從業醫務人員培養制度和准入制度,因此人員不整,技術參內差不齊,規范程度不夠,影響了急容 制度化、規范化。不僅要培養醫務人員,還要培養社會的相關人員,這是一項長期制度化任務。 目前我國仍