臨床技能培訓中心課程設計

❶ 臨床技能中心布局

哦(任務需要)

❷ 臨床技能考試的大項目（每項12分）

(1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3分）；
①模擬人仰卧，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單（1分）。
②用肥皂液清洗患者外陰（1分）。
③男性翻開包皮清洗；女性翻開大陰唇清洗（1分）。
(2)消毒、鋪巾正確（3分）；
①以蘸2%紅汞或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，男性自尿道口向外旋轉擦拭數次消毒，再由龜頭向陰莖消毒；女性由尿道口向外周消毒（2分）。
②男性用消毒巾裹住陰莖；女性鋪洞巾露出尿道口（1分）。
(3)插入導尿管操作正確（3分）；
①考生戴無菌手套站於模擬人右側，以左手拇、示指挾持陰莖，並將陰莖提起與腹壁成鈍角（1分）。
②右手將塗有無菌潤滑油之導尿管慢慢插入尿道，導尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置於消毒彎盤中，男性約進入15-20cm，女性約進入6-8cm，松開止血鉗，尿液即可流出（2分）。
(4)留置導尿操作正確（3分）；
可採用端帶充氣套囊的Curity乳膠導尿管，成人一般用14號導管，插入後經側管注氣約4-5ml ，固定。 （在醫學模擬人上操作）（12分）
(1)患者體位正確（2分）；
模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置於椅背上，前額伏於前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患側前臂上舉雙手抱於枕部。
(2)穿刺點選擇正確（2分）；
穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋後線第7~8肋間；有時也選腋中線第6~7肋間或由超聲波定位確定。
(3)消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（2分）；
常規消毒皮膚，消毒直經約15cm，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。
(4)穿刺操作正確（5分）；
①考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉到與胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當針鋒抵抗感突然消失時，轉動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液，首次抽液不超過600ml以後每次不超過1000ml（2分）。
②助手用止血鉗協助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿後，轉動三通活栓使其與外界相通，排出液體（1分）。
③如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應先將針座後連續的膠皮管用血管鉗夾住，穿刺進入胸膜腔後再接上注射器，松開鉗子，抽液（1分）。
④抽液結束時，穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、固定（1分）。
(5)術後處理及正確（1分）。
術後嚴密觀察，當可能發生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等症狀須立即診治。 （在醫學模擬人上操作）（12分）
(1)術前囑排尿、模擬人體位正確（1分）；
術前須排尿以防穿刺損傷膀胱；讓模擬人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他適當體位如半卧位、平卧位或側卧位。
(2)穿刺點選擇正確（2分）；
選擇適宜的穿刺點：（任選1個，位置正確可得2分）
①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈；
②臍與恥骨聯合連線中點上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易癒合；
③側卧位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用於診斷性穿刺；
④少量積液，尤其有包裹性分隔時，須在B超引導下定位穿刺。
(3)消毒、局麻操作正確（3分）；
常規消毒、戴無菌手套，鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。
①操作流暢正確（3分）。
②操作流暢基本正確（2分）。
③操作錯誤（0分）。
(4)穿刺操作正確（6分）。
①考生左手固定穿刺部皮膚，右手持針經麻醉處刺入皮膚後，以45度斜刺入腹肌，再垂直刺入腹腔（2分）。
②也可直接用20ml或50ml注射器及適當針頭進行診斷性穿刺。大量放液時，可選用8號或9號針頭，並於針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，並夾持膠管，以輸液夾子調整速度。將腹水引入容器中記量並送檢。肝硬化腹水病人一次放液不超過3000ml（2分）。
③穿刺結束後，消毒針孔部位，並按住針孔3分鍾，以防止滲漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋。大量放液者需加用腹帶加壓包紮（2分）。 （在醫學模擬人上操作）（12分）
(1)患者體位、姿勢正確（2分）；
模擬人側卧於硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在考生對面一手挽住模擬人頭部，另手挽雙下肢月國窩處並用力抱緊，使脊柱盡量後凸以增寬椎間隙，便於進針。
(2)穿刺操作正確（10分）；
①穿刺點選擇正確（2分）：以髂脊連線與後正中線的交會處為穿刺點，此處，相當於第3~4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行
②常規消毒皮膚正確（2分）：戴無菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。
③穿刺正確（3分）：術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進針深度約4~6cm，兒童約2~4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感。此時可將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。
④測壓與抽放液（2分）：放液前先接上測壓管測量壓力。正常側卧位腦脊液壓力為70-180毫米水柱或40-50滴/分。撤去測壓管，收集腦脊液2~5ml送檢。如需作培養時，應用無菌操作法留標本。
⑤術後處理（2分）：術後將針芯插入後一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。去枕平仰卧4-6小時。 （在醫學模擬人上操作，選點：髂後上棘或髂前上棘）（12分）
(1)患者體位（與選擇穿刺部位有關可任選一個穿刺點）正確（2分）；
①髂後上棘刺穿點：模擬人俯卧位，骶椎兩側，臀部上方突出的部位。
②髂前上棘穿刺點：模擬人仰卧位，髂前上棘後1-2cm，取骨面較平點。
(2)無菌操作，消毒、鋪洞巾、局麻操作正確（4分）；
常規皮膚消毒（直徑約15cm）術者戴無菌手套，鋪洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。
①正確流暢（4分）。
②操作基本正確（3分）。
③操作不正確（1分）。
④全錯（0分）。
(3)穿刺操作正確（6分）
①將骨髓穿刺針固定器固定在適當的長度上（髂骨穿刺約1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入，當針尖接觸骨質時，則將穿刺針圍繞針體長軸左右旋轉，緩緩鑽刺骨質，當感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內時，表示已進入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應再鑽入少許達到能固定為止（2分）。
②拔出針芯，放於無菌盤內；接上乾燥的10ml或20ml注射器，用適當力量抽吸（若針頭確在骨髓腔內，抽吸時病人感到一種輕微酸痛），隨即有少量紅色骨髓液進入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml為宜（1分）。
③將抽取的骨髓液滴於載玻片上，速作塗片數張備送作形態學及細胞化學染色檢查（1分）。
④如未能抽出骨髓液，則可能是針腔或皮下組織塊塞阻或干抽，此時應重新插上針芯，稍加旋轉或再鑽入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸（1分）。
⑤抽吸完畢，將針芯重新插入；局部消毒，左手取無菌紗布置於針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋於皮膚針孔處，並按壓1~2分鍾，再用膠布將紗布加壓固定（1分）。 （在醫學模擬人上操作，脛骨開放性骨折）（12分）
(1)准備工作（2分）；
消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜，外用生理鹽水、消毒紗布、棉墊、綳帶、膠布、夾板等。
(2)清洗去污，傷口處理（5分）；
除去傷口周圍污垢油臟物，用外用生理鹽水清洗創口周圍皮膚，消毒傷口麻醉，切除失去活力的組織，必要時可擴大傷口，再用雙氧水反復清洗、止血，縫合傷口，無菌紗布或棉墊覆蓋傷口，膠布固定。
(3)夾板固定，操作正確（5分）
夾板長度超過膝關節，上端固定至大腿，下端固定至踝關節及足底。膝關節、踝關節處墊以敷料再以綳帶捆紮。 （利用醫學模擬人上操作）（12分）
(1)能敘述脊柱損傷搬運原則（2分）；
保持模擬人脊柱伸直位嚴禁彎屈。
(2)就地取材（2分）；
木板床或硬質平板擔架。
(3)搬運操作方法正確（8分）；
①用木板或門板搬運（2分）。
②搬運時必須保持脊柱伸直位不能屈曲或扭轉，三人或四人施以平托法使模擬人平穩移到木板上（6分）。（禁用摟抱或一人抬頭、一人抬足的搬運方法，若發現此種情況不能得分！） 吸（口對口呼吸，在醫學模擬人上操作）（12分）
(1)模擬人體位、頭部位置、開放呼吸道，保持氣管暢通等操作正確（3分）；
模擬人置於硬板床上或地上，頭向後仰，將下頜推向前上方，用拇指壓下唇使口張開，清除嘔吐物，保持呼吸道暢通。
(2)口對口呼吸操作正確（6分）；
①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其閉塞（2分）。
②然後口對口密切接觸（2分）。
③向模擬人口內吹氣，以見胸起伏為度（2分）。
(3)吹氣頻率、力度掌握正確（3分）；
結合胸外心臟按壓（80-100次/分），按壓與吹氣之比為15：3。單人操作時胸按壓5次，吹氣1次。 （在醫學模擬人上操作）（12分）
(1)是否注意患者背部需墊板（或硬質床）（1分）；
(2)施術者手掌在患者胸前著力點選擇正確（2分）；
考生兩手掌重疊，一手掌置於患者胸骨中、下1/3交界處的正中線上，另一手掌置於其手背上，手指不觸及胸壁。
(3)按壓動作正確（4分）；
雙臂綳直，雙肩中點垂直於按壓部位，利用考生上身重量有節奏地垂直下壓。
(4)按壓頻率與力度（按壓深度）正確（2分）；
速率80 - 100次/分，下壓深度3 - 5cm。
(5)是否注意保持患者氣管通暢（2分）。
應讓模擬人頭向後仰，將下頜推向前上方，使患者呼吸道暢通，如有嘔吐物應注意清除。
(6)以下5個指標中能描述胸外心臟按壓2個有效指標的可得（1分）
①頸動脈搏動；
②原擴大瞳孔再度縮小；
③出現自主呼吸；
④神志逐漸恢復，睫毛反射與對光反射出現；
⑤面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉紅。
18、簡易呼吸器的使用（在醫學模擬人上示意操作）（12分）
(1)能連接呼吸器各部件（3分）；
(2)注意並能保證呼吸道通暢操作正確（3分）；
(3)如已氣管插管，接上呼吸器操作正確（3分）；
(4)擠壓氣囊（氣球）頻率、力度正確（3分）。
19、氣管插管術（在醫學模擬人上操作）（12分）
⑴模擬人體位、頭、頸項部位置正確（3分）；
仰卧、抽去枕並將枕墊於項部，使頭盡量後仰讓口、咽、喉三軸線接近重疊。
⑵置入喉鏡操作正確（6分）
考生左手持喉鏡，自口右側角置入，將舌體擋向左側，再將鏡移至正中，見到懸雍垂。沿舌背孤度將鏡再稍向前置入咽部，見到會厭，挑起會厭，顯露聲門，右手以握筆狀持導管從右側弧形斜插口中，將導管前端對准聲門後輕柔地插入氣管內。
⑶檢查插管是否在氣管（3分）；
向已插導管中注氣（或吹氣）時，進行兩肺聽診是否有呼吸音，以確認導管插入氣管內。

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❹ 臨床技能考試的臨床技能考試

考試評價范圍：
認知領域（知識）-理論考試，筆試
精神運動領域（技能）-技能操作，操作、口試或 WHO專家委員會認為，醫學教育中非認知領域的行為包括9項：
1．採集病史，向病人提出各種問題的技能；
2．進行體格檢查的技能；
3．使用各種實驗室和醫療器械進行診斷和治療技能；
4．對患者進行觀察和處理的技能；
5．認識對病人應負的醫療責任；
6．關心和考慮病人及家屬；
7．與同事有效的合作與共事能力；
8．醫療上各種措施的應用及其限制性認識；
9．調查研究和繼續教育的願望和能力； 1．採集和書寫病史的能力
2．實施全面體格檢查的能力
3．做出診斷的能力
4．制定治療計劃的能力
5．臨床操作的能力
6．言語表達能力
7．自學能力
8．工作態度 1．採集病史，體格檢查，接待病人，職業
行為道德 等；2．診斷性檢查的應用及其結果的解釋，如
心電圖、X線檢查、超聲檢查等；
3．病例分析及診斷技能；
4．提出診斷計劃、治療決策的技能；
（二）臨床技能考試的原則
1．實踐性原則：應盡可能結合臨床診
療操作實際進行。
2．客觀性原則：考試要客觀、公平、
可靠。
3．保護性原則：注意對病人的保護性
醫療，取得病人的支持與理解。