2013年醫療機構病理管理規定培訓ppt

『壹』 醫療機構病歷管理規定的基本信息

您好！我現在的情況是，我孩子生病，經過兩治療後，存在誤診，之前多次鑒定，醫院都是毀滅證據，病例鑒定所鑒定結果確實實更改偽造修改。和醫院打官司，法院不認可，醫方可以說病歷可以改，我就想知道醫院復活法律法規的那一條？？
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『貳』 病歷的管理規定

第一條 為了加強醫療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等法規，制定本規定。
第二條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第三條 醫療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。
第四條 在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫療機構負責保管；沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。住院病歷由醫療機構負責保管。
第五條 醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條 除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫療機構有關部門同意後查閱。
閱後應當立即歸還。不得泄露患者隱私。
第七條 醫療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。
第八條 在醫療機構建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫療機構指定專人送達患者就診室；患者同時在多科室就診的，應當由醫療機構指定專人送達後續就診科室。在患者每次診療活動結束後24小時內，其門（急）診病歷應當收回。
第九條 醫療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等在檢查結果出具後24小時內歸入門（急）診病歷檔案。
第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果後24小時內歸入住院病歷。住院病歷在患者出院後由設置的專門部門或者專（兼）職人員負責集中、統一保存與管理。
第十一條 住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。
第十二條 醫療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險機構。
第十三條 醫療機構應當由負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；（五）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
第十四條 公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明後予以協助。
第十五條 醫療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
第十六條 醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請後，應當在醫務人員按規定時限完成病歷後予以提供。
第十七條 醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請後，由負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區，將需要復印或者復制的病歷資料在規定時間內送至指定地點，並在申請人在場的情況下復印或者復制。復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤後，醫療機構應當加蓋證明印記。
第十八條 醫療機構復印或者復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。
第十九條 發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復印件。
第二十條 門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最後一次就診之日起不少於15
年。
第二十一條 病案的查閱、復印或者復制參照本規定執行。
第二十二條 本規定由衛生部負責解釋。
第二十三條 本規定自2002年9月1日起施行。

『叄』 醫院核心制度的十三、病歷書寫規范及病歷管理制度

病歷書寫規范（按照2010版要求書寫）
病歷管理制度一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院「四級」病歷質量控制體系並定期開展工作。四級病歷質量監控體系：1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，並把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。 二、 貫徹執行衛生部及我省《病歷書寫規范》的各項要求， 注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術後（產後）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。2、平診患者入院後，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鍾內查看並處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有至少2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，並加以註明。4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附於本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存於本院住院病歷中。四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，並及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或由病案室專人復印。六、各醫院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。七、發生醫療事故爭議時，可以根據患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務處保管，封存的病歷可以是復印件。
八、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。
九、本院醫師經醫務科批准後，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。
十、住院病歷至少保存30 年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。

『肆』 住院病歷違反了《醫療機構病歷管理規定》未封存，病歷能當做證據提交么還需要原告舉出他修改的證據嗎

即使住院病歷違反了《醫療機構病歷管理規定》未封存，如果經過查驗病歷反應情況屬實，那麼也能夠當做證據提交的，原告需要提供病歷被修改過的有效證據。

《醫療機構病歷管理規定》中第五章第二十四條規定：依法需要封存病歷時，應當在醫療機構或者其委託代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復製件。

醫療機構申請封存病歷時，醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復製件。

另外，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十三條中規定了證據包括：

1、當事人的陳述；

2、書證；

3、物證；

4、視聽資料；

5、電子數據；

6、證人證言；

7、鑒定意見；

8、勘驗筆錄。

(4)2013年醫療機構病理管理規定培訓ppt擴展閱讀：

實行《醫療機構病歷管理規定》的意義：

對規范醫療機構的病歷管理，保障醫患雙方合法權益起到了重要作用。隨著我國社會經濟的發展以及醫葯衛生體制改革的深化，醫療機構病歷管理面臨一些新情況、新問題。

為進一步加強醫療機構管理，使病歷管理滿足現代化醫療管理需要，醫政醫管局組織專家對2002年下發的《醫療機構病歷管理規定》進行了修訂。

並徵求了國家中醫葯管理局、委內有關司局，以及31個省（區、市）衛生廳局（衛生計生委）醫政處的意見，匯總修改意見後形成2013版《醫療機構病歷管理規定》。

『伍』 病歷管理制度的主要內容有哪些內容

一、修訂背景（一）為了加強醫療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等法規，原衛生部於2002年組織制定發布了《醫療機構病歷管理規定》（以下簡稱《規定》），對規范醫療機構的病歷管理，保障醫患雙方合法權益起到了重要作用。隨著我國社會經濟的發展以及醫葯衛生體制改革的深化，醫療機構病歷管理面臨一些新情況、新問題。為進一步加強醫療機構管理，使病歷管理滿足現代化醫療管理需要，醫政醫管局組織專家對2002年下發的《醫療機構病歷管理規定》進行了修訂，並徵求了國家中醫葯管理局、委內有關司局，以及31個省（區、市）衛生廳局（衛生計生委）醫政處的意見，匯總修改意見後形成2013版《醫療機構病歷管理規定》。二、修訂原則修訂對2002版的主要內容進行了保留和完善，同時在新版的規定中體現了醫葯衛生體制改革有關精神，體現了新形勢下病歷管理工作的新要求，並與近年出台的相關法律法規等做好銜接。三、主要修改內容（一）文件整體系統性、條理性加強。2002年發布的《醫療機構病歷管理規定》共23條，未劃分章。2013版規定分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統、清晰的規定。（二）內容更加詳實、具體、完善。修訂後的《規定》完善了以下內容：增加了《規定》的適用范圍，明確了醫療機構內管理病歷質量的部門，增加了病歷書寫、排序及病案裝訂等有關要求，明確了化驗結果歸入或錄入門（急）診病歷的要求，規定了借閱病歷的具體要求，增加了封存病歷和啟封的相關規定，明確了醫療機構變更名稱或撤銷後的保存要求，增加了住院病歷的保存時間，修訂了門（急）診病歷的歸檔時間。（三）增加電子病歷管理相關內容，體現新形勢下病歷管理工作特點。為貫徹落實《中共中央 國務院關於深化醫葯衛生體制改革的意見》、《國務院關於印發醫葯衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》和《國務院辦公廳關於印發醫葯衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，原衛生部先後在2010、2011年發布了關於電子病歷系統的規范和通知文件，電子病歷在醫療機構中普遍應用。因此，2013版《規定》明確「電子病歷與紙質病歷具有同等效力」，並規定了相關管理要求。（四）與相關法律法規、規范做好銜接。近年新出台的《侵權責任法》和《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和《中醫電子病歷基本規范》等法律法規、規范對病歷的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修訂注重與相關法律法規、規范的銜接，體現新要求。為維護患者知情同意權，2013版《規定》中病歷內容增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等，同時醫療機構可以為申請人復制的病歷內容也增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等。（五）符合臨床工作實際，更加註重醫患雙方權益維護。2002版規定封存的病歷可以是復印件，而在實際工作中往往封存病歷原件。2013版明確規定簽封病歷的復製件，並規定未完成的病歷在封存後，病歷原件可以繼續記錄和使用，既保證病歷資料封存，又維護正常的診療秩序。

『陸』 門診病歷保存年限

住院病歷應該保存不少於30年。

《醫療機構病歷管理規定》（2013年版）第二十八條 醫療機構可以採用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理後保存。

第二十九條 門（急）診病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最後一次就診之日起不少於15年；住院病歷保存時間自患者最後一次住院出院之日起不少於30年。

(6)2013年醫療機構病理管理規定培訓ppt擴展閱讀：

《醫療機構病歷管理規定》第十條 門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫療機構負責保管。住院病歷由醫療機構負責保管。

第十五條 除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫葯管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。