醫院醫療保險知識培訓

㈠ 2019醫保相關知識

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

這是社保的一些規定你自己看看吧
三險是最基本的社會保險;包括：養老保險、醫療保險、失業保險
三險屬於社會保險，現在通常說的是"五險一金"，具體五險即:養老保險，醫療保險，失業保險，工傷保險和生育保險；一金即:住房公積金。
繳納三險是國家社保政策規定的，任何用人單位都應該為員工投保。只要你與所在單位簽署了正是勞動合同，它就應該為你投保。
但是這三險並不是完全由你的單位繳納，而是由你本人和單位共同繳納。按照職工工資,單位和個人的承擔比例一般是：養老保險單位承擔20%,個人承擔8%；醫療保險單位承擔6%，個人2%；失業保險單位承擔2%，個人1%。
養老保險主要是未來退休之後領取養老金的，以防晚年生活慘淡。
醫療保險主要是你生病住院時，單位可以報銷50％左右的費用，也很重要。工傷保險就更明白了。
還有五險一金，企業如何給員工上保險
關於五險一金:
其中養老保險、醫療保險和失業保險，這三種險是由企業和個人共同繳納的保費，工傷保險和生育保險完全是由企業承擔的。個人不需要繳納。這里要注意的是「五險」是法定的，而「一金」不是法定的。
「五險一金」的繳費比例是什麼？
目前北京養老保險繳費比例：單位20％(其中17％劃入統籌基金，3％劃入個人帳戶)，個人8％（全部劃入個人帳戶）；醫療保險繳費比例：單位10％，個人2％+3元；
失業保險繳費比例：單位1.5％，個人0.5％；工傷保險根據單位被劃分的行業范圍來確定它的工傷費率；生育保險繳費比例：單位0.8％，個人不交錢。
公積金繳費比例：根據企業的實際情況，選擇住房公積金繳費比例。但原則上最高繳費額不得超過北京市職工平均工資300％的10％。
（統籌基金即：在養老保險制度從國家—單位制逐漸向國家—社會制轉變的過程中需要國家統籌，以解決經濟發展不平衡及人口老齡化等問題。
(1)以企業繳費為主建立社會統籌基金;(2)由職工和企業繳費為主建立個人帳戶;(3)政府負擔養老保險基金的管理費用。這種社會統籌和個人帳戶相結合的半基金制有利於應付中國人口老齡化危機,逐漸分散舊制度到新制度的轉軌成本,逐步實現由企業養老保險制度到個人養老保險制度的轉變。）
四險一金的繳納額度每個地區的規定都不同，基數是以工資總額為基數。有的企業在發放時有基本工資，有相關一些補貼，但有的企業在繳納時，只是基本工資，這是違反法律規定的。具體比例要向當地的勞動部門去咨詢。
關於養老保險、失業保險和醫療保險的支取，是在法定允許的情況下才可以領取，是由設保登記部門來發放，比如「養老保險，要達到法定的年齡才可以，失業保險金的領取也是要具備條件，比如你到戶口所在地的街道辦事處辦理失業證明，同時又辦了求職證，就是指你失業以後還必須有求職的意願，這樣的條件才可以領取。
如果失業之後你不想工作，那麼就不能給你發保險金。另外，養老金和失業金是不能同時享受的。
"試用期內是否享有保險？
在試用期內也應該有享受保險，因為試用期是合同期的一個組成部分，它不是隔離在合同期之外的。所以在試用期內也應該上保險。另外，企業給員工上保險是一個法定的義務，不取決於當事人的意思或自願與否，即使員工表示不需要交保險也不行，而且商業保險不能替代社會保險。
養老保險的享受待遇
累計繳納養老保險15年以上，並達到法定退休年齡，可以享受養老保險待遇：
1、按月領取按規定計發的基本養老金，直至死亡。
基本養老金的計算公式如下：
基本養老金＝基礎養老金＋個人賬戶養老金＋過渡性養老金＝退休前一年全市職工月平均工資×20％（繳費年限不滿15年的按15％）＋個人賬戶本息和÷120＋指數化月平均繳費工資×1997年底前繳費年限×1．4％。
2、死亡待遇。（1）喪葬費（2）一次性撫恤費（3）符合供養條件的直系親屬生活困難補助費，按月發放，直至供養直系親屬死亡。
注意：養老保險應盡量連續繳納，根據有關文件規定，凡企業或被保險人間斷繳納基本養老保險費的（失業人員領取失業保險金期間或按有關規定不繳費的人員除外），被保險人符合國家規定的養老條件，計算基本養老金時，其基礎性養老金的計算基數，按累計間斷的繳費時間逐年前推至相應年度上一年的本市職工平均工資計算（累計間斷的繳費時間，按每滿12個月為一個間斷繳費年度計算，不滿12個月不計算）
舉例來說吧：
如果你2020年退休，正常你的基礎養老金是2019年的社會平均工資×20％，但是如果你在退休之前養老保險中斷了30個月，就是中斷了2.5年，按2年算，你的基礎養老金就是2017年社會平均工資×20％
醫療保險的享受待遇
1、門、急診醫療費用
在職職工年度內（1月1日-12月31日）符合基本醫療保險規定范圍的醫療費累計超過2000元以上部分；
2、結算比例：
合同期內派遣人員2000元以上部分報銷50%，個人自付50%；
在一個年度內累計支付派遣人員門、急診報銷最高數額為2萬元。
3、參保人員要妥善保管好在定點醫院就診的門診醫療單據（含大額以下部分的收據、處方底方等），作為醫療費用報銷憑證；
4、三種特殊病的門診就醫：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植後服抗排異葯需在門診就醫時，由參保人就醫的二、三級定點醫院開據"疾病診斷證明"，並填寫《北京市醫療保險特殊病種申報審批表》，報區醫保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫及取葯僅限在批准就診的定點醫院，不能到定點零售葯店購買。發生的醫療費符合門診特殊病規定范圍的，參照住院進行結算；
5、住院醫療
●住院押金：符合住院條件的參保人員，在收入住院時，醫院收取參保人員部分押金，押金數額由醫院根據病情按比例確定。如被派遣人員單位和參保人員未能按時足額繳納醫療保險費的，住院押金由派遣人員個人全額墊付；
●結算周期：參保人員住院治療每90天為一個結算周期：不超過90天的，每次住院為一個結算周期；
●惡性腫瘤患者門診放射治療和化學治療、腎透析、腎移植後服抗排異葯、患有精神病需常年住院的患者其發生的醫療費用每360天為一個結算周期；
●參保人員在定點的社區衛生服務中心（站）的家庭病床治療發生的醫療費用，每90天為一個結算周期；
●參保人員出院或階段治療結束時，需由派遣人員個人先與醫院結清應由派遣人員個人自費和自付的費用，應由基本醫療保險統籌基金和大額醫療互助資金支付的醫療費用，由醫院向醫保中心申報審核、結算；
●參保人員住院治療，符合基本醫療保險規定范圍的醫療費的結算，設定基本醫療統籌基金支付起付線和最高支付額；
●起付線第一次住院為1300元，以後住院為650元，最高支付限額為5萬元；超過最高支付上限的（不含起付標准以下以及派遣人員個人負擔部分）大額醫療費用互助
資金支付70%，派遣人員個人負擔30%。在一個年度內最高支付10萬元。住院費用的結算標准，在一個結算周期內按醫院等級和費用數額採取分段計算、累加支付的辦法。
（各項比例有調整時，按新的標准執行）
注意啊：非因公交通事故，醫保是免責的！
失業保險享受待遇
失業保險連續繳納一年以上，檔案退回街道後。可以在街道享受失業保險待遇。
1．失業保險金：是指失業保險經辦機構按規定支付給符合條件的失業人員的基本生活費用，它是最主要的失業保險待遇。失業保險待遇根據北京市相關文件執行；
2．領取失業保險金期間的醫療補助金：是指支付給失業人員領取失業保險金期間發生的醫療費用的補助。根據北京市有關政策法規執行；
3．領取失業保險金期間死亡的失業人員的喪葬補助金和其供養的配偶、直系親屬的撫恤金按有關規定執行。
工傷保險享受待遇
在合同期內不幸發生意外，需向企業索取情況說明，並加蓋企業公章，盡快（最好在三個工作日內）申請工傷認定並需提供下列材料：
1、初次治療診斷書或住院病歷;
2、職業病診斷證明（原件、復印件各一份）;
3、交通事故需提供交通大隊的事故裁決書或交通部門的交通事故證明；
4、身份證復印件；
5、有效期內的勞動合同原件
生育保險享受待遇
可以報銷與生育有關費用
報銷范圍包括，生育津貼、生育醫療費用、計劃生育手術醫療費用、國家和本市規定的其他與生育有關的費用。
生育津貼按照女職工本人生育當月的繳費基數除以30再乘以產假天數計算。生育津貼為女職工產假期間的工資，生育津貼低於本人工資標準的，差額部分由企業補足
。
生育醫療費用包括女職工因懷孕、生育發生的醫療檢查費、接生費、手術費、住院費和葯品費。
計劃生育手術醫療費用包括職工因計劃生育發生的醫療費用。
現在要求，醫保繳夠20年，養老交夠15年才有資格領養老金和享受退休後的醫保報銷.
首先,如果去非戶口所在地工作.比如原戶口在北京,而去深圳工作.無論戶口是否轉過去深圳,萬一將來不在深圳工作了,那麼在深圳交的五險一金能否轉出來,就很成問題!因為現在全國五險一金這個東西沒有聯網,只有北京市內的聯網了.就是說,如果你本來在北京的一家單位工作,幾年後跳到另外的一個北京單位工作.這樣五險一金是沒有問題的.但是從其他省市跳的話,轉的時候會很麻煩能不能轉還成問題.
關於前面提到的五險中的三險是企業和個人共同交納.意思是這樣,比如對於養老保險.比如你的工資是2000,那麼你個人要交納8％,單位給交納15％（以上數據都是假設）.這些錢都存到你的一個帳戶里,等到你滿足了可以享受養老保險的時候才可以支取（具體條件見前面）.然後考慮到上面一段寫的內容,萬一要是轉不了的話,那麼你的錢就白交了,還取不出來.
所有企業和個人共同交納的部分都是這樣的,住房公積金也是這樣.比如按照工資乘以比例:假如你每個月要交500單位給你交1000如果你跳槽了,這些錢又不能轉,那麼你每個月500就白交了.也不能取出來——因為你不符合享受住房公積金的條件，只有到買房子的時候才能取出來.
那麼有人可能會問了,那我如果不打算在剛開始工作的城市發展一輩子,為了防止將來轉不出來五險一金,我能不能不交納？答案是不能.至少三險那部分是國家強制必須上的.所以比較無奈另外關於五險一金上繳的基數,就是拿你哪部分工資乘以那個百分比的問題.是這樣的,首先來看一下工資的構成,基本工資＋各項福利+獎金很多企業,都是只按照基本工資上五險一金的.因為如果按照三部分來算的話,你個人上的多一些但是單位給你上的更多（企業和個人共同交納的五險一金,都是個人交小頭單位交大頭.）所以很多企業為了給自己省錢,基數都是能少則少另外對於福利部分.有很大貓膩,這個大家將來簽合同的時候一定要問！
前面說過,住房公積金也是企業和個人共同交納的.但是企業給你交的那部分,早晚也是你的（只要你將來買房的話是可以一次性取出來的）.比如說你每個月按照比例交500,單位可能給你貼1000,雖然在你買房子之前,這1500是取不出來的.但理論上說那1000也是給你的.那麼有的企業就會把那1000算做給你的福利.其實不應該算的！！！！因為那1000是虛的,是你在不買房子的時候,就取不出來的.所以大家在簽的時候,要問清楚這福利裡面有沒有包括住房公積金,小心啊小心！
社會保險辦理流程
各類企業（含國有企業、集體所有制企業、股份制企業、股份合作制企業、外商投資企業、私營企業等）、企業化管理（職工工資及退休待遇按企業標准執行）的事業單位，均應按屬地管理的原則，到納稅地（非納稅單位按單位地址區域）
所管轄社會保險經辦機構辦理社會養老保險登記手續。新成立的單位應在單位批准成立之日起1個月內輸登記手續。參保單位必須為與其發生事實勞動關系的所有人員（聘用的退休人員除外）辦理社會保險手續。
一、需填報的表格及附報資料：
1、社會保險登記表及在職職工增減異動明細表（一式兩份）並在所管轄社會保險經辦機構領取。
相關證件如下：
（1）企業營業執照（副本）或其他核准執業或成立證件；
（2）中華人民共和國組織機構代碼證；
（3）地稅登記證；
（4）私營企業如相關證件無法清楚地認定其單位性質，應補報能證明其私營性質的相關資料（如：工商部門的證明、國稅登記證、驗資報告等）。
（5）事業單位應附有關事業單位成立的文件批復。
（6）駐地辦事處應附總公司或總機構的授權書。
附報資料：新參保職工身分證復印件（戶口不在本市的職工還需提供戶口或者暫住證復印件）
以上證件同時需要原件及復印件，到所在社保經辦機構辦理。
二、表格填報說明：
1、社會保險登記表
「稅號」：稅務登記證中「稅字如420103748300492號」欄號碼。
「工商登記執照信息」：需經工商登記、領取工商執照的單位（如各類企業）填寫此欄，不填「批准成立信息」欄。
「批准成立信息」：不經工商登記設立的單位（如：機關、事業、社會團體等）填寫此欄，不填「工商登記執照信息」欄。
「繳費單位專管員」：填寫參加社會保險單位具體負責該項工作的聯系人，其所在部門及聯系電話。
「單位類型」、「隸屬關系」：根據參保單位的單位類型及隸屬關系，對照表下方「說明」中所對應的代碼填報。
「開戶銀行」：須填報開戶銀行清算行號。
2、在職職工增減異動明細表：
「姓名」、「性別」、「出生年月」、「個人帳戶（身份證號）」：均要嚴格按身份證中信息填寫。
「個人編號」：「續保」、「轉入」人員需提供其原參保的個人編號，填報此欄。「新增」人員在申報時暫不填報此欄，其個人編號待錄入微機產生。
（1）「新增」：原未參保人員，屬新增類型，已參保人員不可按新增辦理。
（2）「續保」：原參加過社保，已停保或轉到流動窗口投保，現續接到新單位投保的，屬續保。在流動窗口投保的人員需在申報此表前將欠費繳清並辦理其在流動窗口的停保手續。
（3）「轉入」：此處特指已參保的在徵人員在本市參保單位之間的轉移。
（4）「市外轉入」：此類人員需在單位開戶手續辦理完畢後，由單位到市基金結算中心辦理其轉入基金結算及「市外轉入」異動業務。
「月繳費工資」：應按職工本人上年度月平均工資總額填表報。本年度新招人員，按實際發放的月工資總額填報（但不得低於586元）
企業和個人繳費比例表：
險種國有、集體企業三資、私營企業外來務工人員
單位繳納個人繳納單位繳納個人繳納單位繳納個人繳納
養老保險22%7%20%7%13%7%
註：每月20日之前在所管轄社會保險經辦機構辦理
住房公積金辦理如下：
一、單位辦理住房公積金繳存登記手續如下：
（1）到當地財政局資金管理中心辦理繳存登記,填報《住房公積金繳存登記表》，「資金管理中心」按規定對申報單位進行審核並指定住房公積金經辦銀行。
（2）辦理住房公積金繳存登記須附的相關證件：1、企業營業執照副本及復印件，行政事業單位及其它機構批准設立的批文原件及復印件；2、法人代碼證原件及復印件；3、國稅稅務登記證副本原件及復印件。
（3）本表一式四份，武漢市房改委資金管理中心核定登記表後留存二份；單位送交指定的公積金辦理銀行一份，憑此表設立住房公積金的單位帳戶和職工個人帳戶；公積金帳戶建立後將每月交一份員工繳存住房公積金錶及匯補表交附給公積金辦理銀行。
二、單位為新錄用或者新調入職工繳存住房公積金，辦理手續如下：
新的正式錄用職工或者新調入及調出職工在起用的三十日內到受託銀行辦理職工住房公積金帳戶的設立手續，並同時為已設立住房公積金個人帳戶的職工辦理帳戶轉移。
三、核定住房公積金繳存比例如下：
按職工月均工資總額的10%計繳。（其中單位部分按5%計繳，職工個人部分按5%計繳。）
四、繳存住房公積金的單位名稱、地址發生變更的，辦理手續如下：
單位名稱、地址發生變理的，原單位應當自發生變更之日起三十日內到市房改委資金管理中心辦理變更登記，並持經「市房改委資金管理中心」審核的《單位住房公積金繳存情況變更登記表》到受託銀行辦理相關手續。
五、繳存住房公積金的單位撤銷、破產或者解散的，辦理手續如下：
單位撤銷、破產或者解散的應當自發生上述情況之日起三十日內持相關證明文件，由原單位或者清算組織到市房改委資金管理中心辦理注銷登記並自注銷登記辦理完畢之日起二十日內持「市房改委資金管理中心」審核的《單位住房公積金帳戶注銷登記表》，到受託銀行為本單位職工辦理住房公積金帳戶轉移或者集中封存手續。
失業保險相關手續如下：
新參保失業保險的公司應在所管轄的失業保險管理辦公室辦理失業登記手續；如做異動的單位需在原單位所管轄的失業保險管理辦公室開出辦理失業保險關系轉移手續；再拿現單位所管轄的失業保險管理辦公室登記辦理手續，並蓋上現管轄失業辦的章，然後，再拿到原單位所管轄的失業辦蓋章；最後，在拿到現單位所管轄的失業辦辦理此事。
一、需填報的表格及附報資料：
1、在失業辦領取：失業保險登記表、繳費單位月度繳費基數申報（異動）表及失業保險繳費職工花名冊（一式四份）。
相關證件如下：
（1）企業營業執照（副本）及復印件；
（2）中華人民共和國組織機構代碼證及復印件；
（3）地稅登記證及復印件；
（4）財務報表及工資表；
（5）軟盤一張拷貝（做一份失業保險繳費職工花名冊）拷貝到失業辦作記錄；
二、失業保險繳存比例如下：
按職工月均工資總額的3%計繳。（其中單位部分按2%計繳，職工個人部分按1%計繳。）

㈡ 關於社保中醫療保險的基本知識

1、住院才可以享受報銷，且個人首付一部分（各地不同，根據醫院級別，我們著一般是600），其餘部分分幾類葯，有些葯物不能全額報銷，比較復雜，皮膚病不住院的話，報銷不了。
2、社會醫療保險報銷辦法各地有一定差異。
為規范我市城鎮職工社會醫療保險現金報銷管理工作，根據《深圳市城鎮職工社會醫療保險辦法》（市政府令第125號），我們制定了《深圳市城鎮職工社會醫療保險現金報銷管理辦法》，現予印發，請遵照執行。
深圳市城鎮職工社會醫療保險現金報銷管理辦法

第一條 為規范我市城鎮職工社會醫療保險現金報銷管理工作，根據《深圳市城鎮職工社會醫療保險辦法》（市政府令第125號），制定本辦法。

第二條 我市職工社會醫療保險參保人（以下簡稱參保人）就醫所發生的符合基本醫療保險、地方補充醫療保險或者生育醫療保險規定的醫療費用中由參保人及其親屬以現金先行支付，需要報銷的，適用本辦法。

第三條 參保人就醫有下列情形之一，先行支付現金的，可以憑有關單據和資料到市社會保險管理機構（以下簡稱市社會保險機構）辦理本辦法第二條規定范圍內的報銷手續：

（一）就診的定點醫療機構發生電腦故障或因職工社會保險證損壞不能記帳的；

（二）因急、危重病症在本市非定點醫療機構救治的；

（三）經本市定點醫療機構或市社會保險機構同意轉往市外醫療機構診治的；

（四）因在市外出差、探親、休假、學習期間患急病在市外醫療機構就診的（含參保人在市外分娩的）；

（五）被長期派駐市外工作或者退休後在市外定居時在當地就診的。

第四條 參保人就醫有本辦法第三條規定情形之一的，以現金支付醫療費用，報銷時應向市社會保險機構提供以下資料：

（一）原始收費收據；

（二）費用明細清單；

（三）門診病歷或者住院病歷復印件（加蓋醫療機構公章）；

（四）疾病診斷證明書；

（五）本人職工社會保險證。

被長期派駐市外工作或者退休後在市外定居時在當地就診發生醫療費用，辦理報銷時，除應提交前款資料外，還應當事先向市社會保險機構辦理異地工作（定居）登記手續。

第五條 參保人經本市定點醫療機構或市社會保險機構同意轉往市外就診發生醫療費用，辦理報銷時，除應向市社會保險機構提供第四條規定資料外，還應當提交簽有核准意見的《深圳市社會醫療保險市外轉診審核申請表》，並按以下程序核准報銷：

（一）經市社會保險機構核准轉診的，將上述資料直接送市社會保險機構核准報銷；

（二）經市三級醫院或市級專科醫院轉診的，將上述資料送至轉出的醫療機構，核定報銷方案後，再上報市社會保險機構復核，以復核後的報銷費用為准。

凡未按規定核准同意而自行轉往市外或自找醫院、自購葯品以及到營利性醫療機構診治（急診搶救除外）的，其費用一律不予報銷。

第六條 參保人以現金支付醫療費用（本辦法第九條規定的除外）需要辦理報銷的，應當自發生費用之日（住院的以出院之日，下同）起6個月內持有關資料向市社會保險機構辦理報銷，逾期不予報銷。

第七條 參加生育醫療保險的參保人在市外的門診產前檢查費用、分娩住院費用、產後訪視、計劃生育手術的基本醫療費用（不含嬰兒費用）由生育醫療保險基金支付。憑本辦法第四條第一款規定的資料、結婚證、單位證明和准生證（第二胎）外，報銷分娩住院費用還要憑出生證；報銷計劃生育手術費用還要憑節育手術證，到市社會保險機構按規定核准報銷。

產前檢查包括以下基本項目：

第一次檢查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手冊》；尿HCG、婦科檢查、血常規（3分類）、尿常規（10分類）、心電圖、B超；

第二次檢查：（16—18周）產科檢查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常規、尿常規、腎功能（3項）、肝功能（5項）、乙肝兩對半、丙肝病毒抗體、梅毒血清抗體、血糖；

第三次檢查：（20—24周）產科檢查、尿常規、彩色B超；

第四次檢查：（24—28周）產科檢查、尿常規；

第五次檢查：（28—30周）產科檢查、尿常規；

第六次檢查：（30—32周）產科檢查、血常規、尿常規、B超；

第七次檢查：（32—34周）產科檢查、尿常規；

第八次檢查：（34—36周）產科檢查、胎兒監護、尿常規；

第九次檢查：（37周）產科檢查、尿常規；

第十次檢查：（38周）產科檢查、胎兒監護、尿常規；

第十一次檢查：（39周）產科檢查、尿常規、B超；

第十二次檢查：（40周）產科檢查、胎兒監護、尿常規。

計劃生育手術項目包括：

（一）放置（取出）宮內節育器；

（二）人工終止妊娠（流產術），包括人工流產（負壓吸引術、鉗刮術）、中期妊娠引產術、葯物終止妊娠；

（三）放置、取出皮下埋植避孕劑；

（四）輸卵管絕育術、輸精管絕育術；

（五）輸卵管復通術、輸精管復通術。

第八條 出國、赴港、澳、台地區公幹或探親期間所發生的急診住院費用，按本市市級醫院償付標准報銷，門診和購葯費用不予報銷。辦理報銷時，除需要提供本辦法第四條第一款規定的資料外，還需提供單位證明、出國護照或港、澳、台地區特別通行證。

第九條 綜合醫療保險參保人門診基本醫療費用和門診使用地方補充醫療保險葯品目錄的葯品、診療項目的費用，由個人帳戶支付。

個人帳戶不足以支付的，社會醫療保險年度內超額的門診基本醫療費用，在上年度城鎮職工年平均工資10%以上的，由基本醫療保險統籌基金支付70%，個人自付30%。

參保人應於下一醫療保險年度內，憑本辦法第四條第一款規定的資料，到市社會保險機構審核報銷。

第十條 地方補充醫療保險參保人，超過基本醫療保險統籌基金支付最高限額的基本醫療費用和在住院期間使用地方補充醫療保險葯品目錄的葯品、診療項目的費用，經核准，由地方補充醫療保險基金支付85%，個人自付15%。

第十一條 因病情需要輸血（全血、成份血）的費用，由個人墊付現金，憑本辦法第四條第一款規定的資料和搶救用血證明，到市社會保險機構核准報銷，由基本醫療保險統籌基金支付90%，個人自付10%。

第十二條 經市社會保險機構核准，在基本醫療保險項目中使用單價在1000元以上的一次性醫用材料，由基本醫療保險統籌基金按國產普及型（含國產的一次性醫用材料）價格支付90%，無國產普及型可比價格，按進口普及型價格支付50%。

第十三條 器官移植手術治療的基本醫療費用按規定核准報銷。購買器官或組織源的費用自理。

器官移植范圍包括：腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨和骨髓移植。

第十四條 安置和置換人工器官的費用憑本辦法第四條第一款規定的資料，到市社會保險機構按規定核准報銷。

人工器官包括人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關節等。人工器官費用按國產普及型價格的90%報銷；無國產普及型可比價格，按進口普及型價格的50%報銷。報銷最高限額為：心臟起搏器15000元、人工心臟瓣膜8000元、人工關節5000元、人工晶體1500元。

第十五條 特殊醫用材料包括心血管內導管、心血管內支架和心臟血管內球囊。特殊醫用材料費按國產普及型價格的90%報銷；無國產普及型可比價格，按進口普及型價格的50%報銷。最高報銷限額為：心血管內導管1200元、心血管內支架11500元、心臟血管內球囊6500元。

第十六條 參保人因慢性腎功能衰竭門診透析（血透、腹透），器官移植後門診抗排斥治療用葯，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療費用，由患者先墊付現金，然後憑本辦法第四條第一款規定的資料，到市社會保險機構核准報銷，其費用由基本醫療保險統籌基金支付90%，個人自付10%。

第十七條 本辦法自印發之日起實行。

㈢ 每位繳納醫保的人，都應該知道的醫療保險知識，你知道哪些

人這一生一定要有風險意識，而保險的存在就是為了給百姓規避這些風險。尤其是醫療保險，每個人都是吃五穀雜糧長大的，身體難免會出現大大小小的問題。有了醫療保險，能為自己提供更多的保障。即使上了年紀，不幸得了大病，也能享受政府給予的幫助，減輕醫療費用負擔，防止「因病致貧」。那麼關於醫療保險那些事兒你了解多少呢？今天我就和大家好好說說這2個醫保小知識。

第二、特殊情況

在老百姓口中流傳著這樣一種情況：公立醫院比私立醫院報銷的多，其實這種說法是錯誤的，在同等級的情況下，公立醫院和私立醫院報銷比例是一樣的，這一點大家要牢記。而且真正影響報銷比例的不是醫院的差別，是個人醫保賬戶累計額、特殊病種、進口葯、特效葯、診療項目等特殊因素。這些因素的不同，會導致報銷比例的差異化。不僅如此，每個城市每個醫院報銷的比例也不相同，大家在看病前，應該提前向有關部門咨詢，確保信息准確無誤再使用，做到心中有數。

㈣ 醫保政策知識

1
參保居民在定點醫療機構發生符合規定的住院醫療費用，一級醫院起付標准為元，醫療保險基金支付比例為87%;二級醫院起付標准第一次住院600為元，第二次及以上住院為400元，醫療保險基金支付比例為80%;三級醫院起付標准第一次住院為1200元，第二次及以上住院為1000元，醫療保險基金支付比例為75%。一個保險年度內基本醫療保險基金最高支付限額為10萬元;

按規定在市外醫療機構就醫住院的，起付線為2000元、報銷比例為75%。

2
參保居民生育醫療待遇:將參保居民生育醫療費納入基本醫療保險保障范圍。對參保的計劃內孕產婦住院分娩醫療費用實行定額管理，標准為1200元。住院分娩醫療費用低於定額標準的據實結算，超過定額的按定額標准結算。多胞胎的每多生一胎多補助200元。

3
居民醫保門診重症慢性病病種及待遇：城鎮居民基本醫療保險特殊疾病報銷比例為80%。

標准：
(1)慢性心功能衰竭(350元/月);

(2)肝硬化(320元/月);

(3)血友病按實際發生額;

(4)結核病(200元/月);

(5)精神分裂症(280元/月);

(6)類風濕關節炎(300元/月);

(7)強直性脊柱炎(300元/月);

(8)再生障礙性貧血(500元/月);

(9)系統性紅斑狼瘡(500元/月);

(10)糖尿病並發症(350元/月);

(11)腦血管意外後遺症(280元/月);

(12)惡性腫瘤放療化療(含葯物)700元/月;

(13)慢性腎功能衰竭(非透析)1500元/月、(選擇可復用性透析器透析)3500元/月、(選擇一次性透析器透析)4200元/月;

(14)慢性阻塞性肺氣腫伴肺源性心臟病(320元/月);

(15)器官移植術後抗排異治療(0-1年)6000元/月、(1-3年)5000元/月、(3年以上)4000元/月;

(16)冠狀動脈支架植入術後治療(術後一年以內)350元/月。

4
新生兒在出生後三個月內，憑新生兒戶口本到城鎮居民醫療保險經辦部門繳費的，自出生之日起至當年12月31日享受城鎮居民基本醫療保險待遇。超過三個月不辦理的隨下年度參保享受下年度醫療保險待遇。

5
門診統籌實行定點管理，居民參保的基層衛生服務機構即為居民的門診就診定點。對於在非定點醫療機構發生的門診費用，醫保基金不予報銷。門診統籌基金按每人每年65元標准籌集，門診統籌不設起付線，報銷比例為60%，在一個待遇享受期內，累計報銷400元封頂。(含在10萬以內)

6
從2015年1月1日起，停止城鎮居民補充保險相關政策，全面啟動城鎮居民大病保險。城鎮居民大病保險實行省級統籌，個人不繳費，大病保險資金從基本醫療保險基金中按人均24元標准進行籌集。大病保險每個參保年度只有一次起付線為1.8萬元，封頂線為30萬元。個人自付費用累計超過1.8萬元的，1.8萬元—5萬元(含5萬元)的部分，按50%的比例支付;5萬元—10萬元(含10萬元)的部分，按60%的比例支付;10萬-30萬元部分，按70%的比例支付。

參保居民在一個保險年度內住院(含多次住院)，只負擔一次城鎮居民大病保險起付線。起付線以上合規醫療費用只參加一次大病保險報銷，當次剩餘費用不再參與報銷計算。

㈤ 醫療保險知識！！

什麼是醫療保險?
醫療保險又稱健康保險，是保險人負責承擔被保險人因意外傷害或疾病支出以保險醫療費用的人身保險。
在我國，該險種處於起步階段。目前主要作為主險的附加險辦理，如作為人身意外傷害保險的附加險種較為常見。因為不管是團體人身保險(保險責任包括疾病或意外傷害事故)，還是團體人身意外傷害保險(保險責任只包括意外傷害事故)保險人都只給付死亡保險金或殘疾保險金部分，而不承擔因此產生的醫療費用。因此為了獲得更充分的保險保障，投保醫療保險很有必要。 醫療保險負責被保險人在保險期限內，因發生人身意外傷害保險責任范圍內的意外事故所需費用，但每次事故的免賠額為5元。保險期限內醫療費給付累計總數以不超過保險金額為限。 若作為人身意外傷害保險的附加醫療保險，其除外責任包括被保險人因疾病所支出的醫療、醫葯費；按公費醫療規定應自費購買的葯品費；裝配假眼、假牙、假肢等費用。 被保險人在索賠時須提供意外傷害事故證明以及縣以上(包括縣)醫院診斷書和醫療、醫葯費收據。
費用：我不大清楚。

㈥ 醫療保險的有關知識

健康告知三大誤區
誤區 1：只要沒過住院，健康告知全填否。很多投保人都是輕信了保險代理人的話，只要沒有住過院，健康告知可以全填否，這種是完全錯誤的，一旦遇到理賠，保險公司很有可能拒賠。
誤區 2：不看內容，憑感覺隨便填。有一些疾病，比如甲狀腺結節，乙肝攜帶病毒等，雖然這些疾病一般都不需要治療，但對買保險卻影響不少，有可能需要加費、除外、延期，甚至拒保，千萬不能疏忽大意。
誤區 3：擔心拒賠，全部告知。跟上面第二種情況相反的極端就是，有些人知道健康告知的重要性，擔心保險公司會拒保，所以一股腦的力求把過去幾十年的病史全部告知保險公司。其實，如實健康告知只要投保人在投保時應將與保險有關的重要事項告知保險人就可以了，那些感冒發燒啊，擦傷碰傷什麼的不用都羅列的。如實健康告知一般在健康險、壽險中見得比較多。

㈦ 醫療保險哪些不能報銷 醫療保險基礎知識

農村合作醫療保險（1）報銷范圍：1、葯費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元；手術費（參照國家標准，超過1000元的按1000元報銷）。2、60周歲以上老人在興塔鎮衛生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。(2)不屬於報銷范圍：1、自行就醫（未指定醫院就醫或不辦理轉診單）、自購葯品、公費醫療規定不能報銷的葯品和不符合計劃生育的醫療費用；2、門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養費、輸血費（有家庭儲血者除外，按有關規定報銷）、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用；3、車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫療事故的醫療費用；4、矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術費、會診費等；5、報銷范圍內，限額以外部分。職工醫療保險基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍(一)診療設備及醫用材料類1、應用X—射線計算機體層攝影裝置(CT)，立體定向放射裝置(γ—刀、χ—刀)、心臟及血管造影X線機(含數字減影設備)、核磁共振成像裝置(MEI)、單光子發射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療項目；2、體外震波碎石與高壓氧治療；3、心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架體內置換的人工器官、體內置放材料；4、省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料。(二)治療項目類1、血液透析、腹膜透析；2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；3、心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。4、助聽器等康復器具；5、各種自用的保健、按摩、檢查康復和治療器械。(三)治療項目類1、各類器官移植或組織移植的器官源或組織源；2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；3、近視眼矯形術；4、氣功療法、音樂療法，保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。(四)其他1、各種不育(孕)症、性功能障礙的診療項目；2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目；一、基本保險不予支付費用的診療項目范圍(一)服務項目類1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等；2、出診費、檢查治療加急費(急診除外)、點名手術附加費，優質優價費、自請特別護士費等特需醫療服務。(二)非疾病治療項目類1、各種美容(生活美容、醫學美容)健美項目以及亂非功能性整容，矯形手術等；2、各種減肥、增胖、增高項目；3、各種健康體檢；4、各種預防、保健性的診療項目；掛號費、院外會診費、病歷工本費等；5、出診費、檢查治療加急費(急診除外)、點名手術附加費，優質優價費、自請特別護士費等特需醫療服務。(二)非疾病治療項目類1、各種美容(生活美容、醫學美容)健美項目以及亂非功能性整容，矯形手術等；2、各種減肥、增胖、增高項目；3、各種健康體檢；4、各種預防、保健性的診療項目；5、牙科整畸、牙科烤瓷；6、各種醫療咨詢(不含精神科咨詢)、醫療鑒定。(三)診療設備及醫用材料類1、應用正電子發射斷層掃描裝置、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行檢查治療項目；2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復器具；3、各種自用的保健、按摩、檢查康復和治療器械。(四)治療項目類1、各類器官移植或組織移植的器官源或組織源；2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；3、近視眼矯形術；4、氣功療法、音樂療法，保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。(五)其他1、各種不育(孕)症、性功能障礙的診療項目；2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目；城鎮醫療保險參保人員在定點醫療機構、定點零售葯店發生的下列項目費用納入城鎮居民基本醫療保險基金報銷范圍：（一）住院治療的醫療費用；（二）急診留觀並轉入住院治療前7日內的醫療費用；（三）符合城鎮居民門診特殊病種規定的醫療費用；（四）符合規定的其他費用。其餘未規定的皆不納入報銷范圍。