醫院宣傳病歷

1. 我想知道醫院在書寫病歷是要記載哪些詳細內容

《病歷書寫規范》
前 言

病歷是指醫務人員通過對病人的問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料，因此病歷書寫的內容可以反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平，因此成為各級醫療單位關注的要點。目前全國各省市地區均有各自的《病歷書寫規范》的文本，雖內容基本上一致，但從全國整體來看，在某些有關醫、教、研對病歷內涵的要求仍未能達到統一的規范要求。為了更好地為病人服務，規范病歷書寫，提高病歷書寫質量，使醫療信息為當前醫療、衛生改革服務，制定全國統一的《病歷書寫規范》，將有利於提高醫療質量、教學質量及科研水平；也提高醫師們對病歷書寫的法律意識和學術水平，使病歷信息資源更廣泛地服務於病人及服務於社會。
受中華醫院管理學會委託，在全國病歷管理專業委員會的支持下，全國病歷質量監控委員會，組織制定全國統一的《病歷書寫規范》及評扣分標准（試行稿），本試行稿經歷了以下四個階段；
第一階段：以北京地區三級醫院評審標准《病歷書寫規范》為藍本，在收集部分省市的《病歷書寫規范》的基礎上，草擬了《病歷書寫規范》（討論稿）第一稿，在中華醫院管理學會支持下，於2000年第四季度邀請在北京市的部屬、市屬20多個醫院從事病歷質量監控的專家共40餘人次組織了兩次討論會，進行補充修改。
第二階段：在中華醫院管理學會和病歷專業委員會支持下，於2001年5月在北京召開全國病歷質量監控委員會籌各會，來自全國各省市20多位病歷質量監控專家對討論稿進行討論，再根據會上討論的意見和建議以及會後各省市的反饋意見，匯總寫成《病歷書寫規范》（討論稿）第二稿。
第三階段，《病歷書寫規范》（討論稿）又經2001年11月9日在上海召開的全國病歷質量監控委員會成立大會，全體委員會上再次組織大規模討論，收集多方意見。並於會後帶回當地再次徵求各省市意見反饋回來，經再次修改。主要刪去多數認為難以做到的要求內容，加上單項否決（即缺一項即為乙級或丙級不合格病歷的條款內容），形成本冊《病歷書寫規范》（試行稿）。
第四階段；《醫療事故處理條例》於2002年4月14日國務院授權新華社宣布後，其配套文件之一的《病歷書寫基本規范（試行）》於2002年8月6日在全國宣傳後，還吸取了2001年9月至2002年8月在衛生部及北京市衛生局的領導下，由中華醫院管理學會具體組織安排下，對北京市部屬及局屬各五個綜合性大醫院進行了共三次再啟動的醫院使用了《規范》及評價標準的微機管理，評審試點的檢查中，感覺使用方便，良好，
也受到了好評。我們再經全國病歷質量監控委員會的在京委員又逐項討論了兩次，還聽取了在京有關病歷書寫的部分專家的意見，2002年9月再經對照《病歷書寫基本規范（試行）（討論稿）》修改了一遍，2002年12月4日在京委員會討論通過，形成本次的《病歷書寫規范》及評分標准（試行）稿。並於2003年1月20日完成再修定稿。
本冊《病歷書寫規范》（試行稿），作為對全國各個有醫、教、研任務的醫院，為培養青年醫師、為醫院評審和評優，可作為對上述醫院病歷書寫的規范要求。各省市可根據自己的具體情況參照上述內容基礎上訂出本省市更切合本地區的具體要求。
謹此對所有參加制定和討論的各個醫院及各位專家的支持表示感謝。
全國病歷質量監控委員會
2002/1/8 初稿
2002/12/4定稿
2003/1/20修定稿
第一章 病歷書寫的意義

病歷是關於患者疾病發生、發展、診斷、治療情況的系統記錄；是臨床醫師根據問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細觀察所獲得的資料，經過歸納、分析、整理書寫而成的醫療檔案資料。
病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平；病歷不但為醫療、科研、教學提供極其寶貴的基礎資料，也為醫院管理提供不可缺少的醫療信息；在涉及醫療糾紛時，病歷是幫助判定法律責任的重要依據；在基本醫療保險制度的改革中，病歷又是有關醫療付費的憑據。
書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。病歷書寫質量的優劣是考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標准之一。每一位臨床醫師必須以高度負責的敬業精神，以實事求是的科學態度，認真寫好病歷，正如張孝騫教授所說；「寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣，即在診務繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人的過程中不遺漏任何要點。這種訓練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之。」
讓我們謹記老一輩臨床醫學家、醫學教育學家張孝騫教授的教誨努力共勉之。願我們醫護人員對病
人的關心愛護負責精神，對工作的嚴謹、求精、勤奮、奉獻的精神，通過病歷書寫體現在整個病歷的字
里行間，使病歷對醫療、教學、科研、預防、醫院管理和法制等做出更新更多的貢獻。
第二章 病歷的組成及書寫注意事項
一、病歷的組成
（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。
完整病歷應包括與病人診斷治療相關的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。
1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫師書寫的病歷記錄。
2、住院病歷：是病人辦理住院手續後，由病房醫師以及其它相關醫務人員書寫的各種醫療記錄。
（二）、門診病歷有以下內容組成：
1、門診病歷首頁；
2、門（急）診病歷記錄。
3、在門診進行的化鹼、特殊檢查聲、影像學報告單等。
（三）、住院病歷有以下內容組成（以出院病歷裝訂排序）；
1、住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。
2、入院記錄，住院病歷（即實習醫師寫的大病歷）。
3、病程記錄（以時間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結、轉出（入）記錄、術前討淪、術前小結、麻醉記錄、手術記錄、術後病程記錄、搶救記錄等）。
4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。
5、化驗及其他輔助檢查報告單。
6、體溫單。
7、醫囑單。
8、護理記錄。
9、手術報告單或手術知情同意書及有創傷性的檢查和治療、輸血、自費葯等的知情同意書等。

住院病歷書寫的重點要求
1、主訴的書寫
主訴是促使患者就診的主要症狀、體征及其性質、部位、程度及持續時間的簡單扼要的概括。寫主要的症狀和時限，要求重點突出，要有高度概括性，文字要簡明扼要，不能用診斷或檢查來代替主訴。主訴多於一項者，應按發生的先後次序列出，如：反復上腹痛10年，間斷便血1年，嘔血4小時。
2、現病史的書寫
現病史是本次疾病自發病到就診前對疾病的起始、演變、診療等全過程的詳細記述，其主要內容包括下列幾方面：
1)起病情況：首發症狀發病時間、地點、起病的緩急情況、前驅症狀、發病的症狀及其嚴重程度，發病的可能病因或誘因。
2)主要症狀和特點及演變情況；要按其發生的先後次序有層次的描述主要症狀的性質、部位、程度、持續時間等特點，以及演變發展情況。還應努力找出症狀出現和緩解的誘因。
3)伴隨症狀：詢問了解伴隨症狀與主要症狀之間的聯系，進一步判斷疾病發生的部位和性質，以及疾病的演變等。
4)發病以來診治情況及結果：無論在本院或外院所作的檢查，診斷治療結果均要詳細記述，如外院所作無論是病人所持書面資料或患者口述提供的材料均需加弘號（「」），便於與本院資料加以區別。
5)發病以來一般情況的變化如情緒、精神狀態、生活習慣、姿態、唾眠、食慾、大小便及體重等，均需記述。
6)如患者屬於被殺或其它意外事件與本病有關，必須力求客觀如實記錄病情及體檢情況，不得加以主觀推斷或猜測，診斷要有根據。
7)與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料，均不能漏記。
8)與本病有關的過去發病情況及診治經過需詳細記述。
9)與本病無關的其他疾病尚需治療者，需在現病史中另起一段扼要地敘述。
3、既往史的書寫要求
既往史是記述本病發病前曾經患過或診治過的疾病情況，一般與本病無關或有所關聯的獨立的疾病。其內容包括：健康狀況、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、過敏史（食物及葯物）、重要葯物應用史、系統回顧（呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液系統、內分泌代謝系統、神經系統、運動骨骼系統及免疫系統共九個系統有關的症狀或疾病診治情況等）。按要求的固定順序書寫。
4、體格檢查所要求的基本內容
要全面系統從上到下循序迸行，以免遺漏。（詳見入院記錄書寫及住院病歷書寫內容）
5、病歷摘要的書寫要求
是住院病歷（大病歷）的一部分，主要是對實習醫師訓練的內容。要求將主訴、現病史及既往史、體格檢查及實驗室或特殊檢查結果，入院診斷或出院診斷及診療經過等，摘主要內容進行簡短的概括描述。
6、擬診討論的書寫要求
是住院病歷（大病歷）的一部份，根據病史摘要寫出病歷特點，對診斷及鑒別診斷進行系統的討論。一般先討論最明確的疾病，提出診斷依據用分析及推理的方法，講出擬定的理由，然後按診斷可能性大小進行肯定和排除。如患有二種以上疾病按主次則先討論主要的疾病，後討論次要的，依次再是並發症及伴發病。對於難以診斷或待診的病例則需將可能的診斷一一例舉後再根據可能性大小迸行一一排除，留下可能性較大的診斷，在擬診和排除診斷時，需提出所應作的關鍵性的實驗室化驗及特殊檢查，實習醫師和住院醫師可提出自己的具體的診治計劃（是科班訓練的需要）。

病程記錄的書寫要求
（一）、首次病程記錄書寫要求
一般應由寫入院記錄的住院醫師書寫。要求住院醫師及時完成（8小時內完成）。內容包括：
1）、病歷特點；2）、診斷依據；3）、鑒別診斷及診療計劃。要求抓住要點、有分析、有見解、充分反映出住院醫師臨床思維活動情況，不要寫不屬於診療計劃的內容，要避免在診療計劃中寫出「完成病歷書寫」」請示上級醫師......」等字樣。
（二）、日常病程記錄書寫要求
可由住院醫師及實習醫師書寫，實習醫師書寫完畢須經上級醫師審核後並簽字。書寫病程記錄時，要另起一行，須標明記錄日期，危重病人要記錄具體時間。記錄內容要求文字清晰簡練，重點突出，討論分析深入。病程記錄內容應包括：
1、應及時記錄病情變化：記錄病人的症狀、休徵、尤其記錄新出現的症狀與體征，以及病人的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發生的病情變化，以及並發症等及可能發生的原因，加以分析討論。須記錄所施行的治療措施的理由，所得的效果及出現的不良反應，以及結合病情，學習翻閱文獻資料對病人的診斷治療提出個人的見解。更改醫囑時要說明停止治療方案和增加治療措施的理由，內容要具體。
2、重要的實驗室化驗及特殊檢查對其結果需加以判斷，分析其在診斷及治療上的意義，並進行前後對比，以及所採取的措施，記錄要具體。
3、須記錄診治過程中施行的各種診斷和治療項目。有創傷的操作（診斷及治療）木前要有病人的知情同意書上的簽名，術後要詳細記錄，如各種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等，包括施術前的准各工作、與家屬談話並簽字、施術過程、術中的發現、術中術後病人的感覺有無不良反應、生命體征的變化、術中是否採集了標本、是否送檢以及報告結果均需詳細記錄。必須記錄操作者的姓名。
（三）、三級查房記錄書寫要求
病程記錄需及時准確的反映「三級查房」的情況，住院醫師應詳盡記錄各級醫師查房時，對病情的分析意見，重要醫囑及更改醫囑的理由，如用葯及換葯的根據等，要記錄發言人的姓名、職稱及具體發言內容， 不能寫成多個發言人的綜合意見。
1、對住院醫師查房記錄的要求：
住院醫師每天至少完成早查房及晚查房各一次，把重要情況記入病程記錄中。危重病人的病程記錄要求根據病情變化隨時記錄；病重者，每天或隔日記錄一次；病情穩定的病例則可每周記錄2次，最長不超過5天。對特殊慢性病，病情平穩，為了觀察化驗指標者，如肝炎、結核、矽肺等病程記錄可延長到一周記一次。
2、對主治醫師查房記錄的要求
根據患者病情所下醫囑為病危、病重等情況對主治醫師查房的具體要求如下：
（1）、首次查房
1）、病危者入院後當天要有上級醫師（包括主治醫師）查房記錄。
2）、病重者入院後，次日要有上級醫師查房記錄。
3）、一般病人入院後，主治醫師首次查房不得超過48小時，入院後主治醫師的第二次查房與第一次查房的間隔不得超過三天。
4）、以上查房要求節假日及雙休日不例外，可由住院總醫師或二線值班醫師代查房，此時只要求解決醫療上的問題。
5）、首次查房內容：要求核實下級醫師書寫之病史有無補充，體征有無新發現。講述診斷根據和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫囑。
（2）、常規查房記錄
1）、對醫囑上屬病危者：要求每天要有上級查房（包括主治醫師），至少每天一次。
2）、對醫囑上屬病重者：查房每日一次或隔日一次，最長間隔不得超過三天。
3）、對一般病人：查房根據病情，一般每周2次，最長不超過5天。慢性病人的查房最長不超過7天（療養性質的醫院另訂）。對病情變化快如心臟疾病、兒科疾病等需嚴密觀察時，要求每周查房至少2一3次。
（3）、對診斷不清或治療困難的病人要提請主任查房及專業組查房協助解決。
（4）、對疑難病例及有教學價值的病例，提請主任組織定期的全科查房。
3、對主任醫師及副主任醫師查房記錄的要求
對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例，必須及時請科主任或副主任醫師以上醫師來協助解決有關問題，住院醫師作好詳細記錄。根據病情必要時要有專業組查房。對三級甲等醫院其查房內容除要求解決醫療疑難問題外，要求有教學查房的內容並能體現出當前國內外醫學發展的最新水平。

2. 人身意外險 宣傳資料

醫療給付金申請材料由被保險人作為申請人填寫並簽名的《人身意外險給付申請書》，並憑下列證明、資料向保險人申請給付保險金：1、保險單、被保險人清單或其他保險憑證;2、被保險人的身份證明;3、與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和材料;4、醫療費發票、住院結算明細表、用葯清單;5、醫院出具的門診病歷、診斷證明、出院證明、轉院證明及相關檢查報告;6、根據保單約定或保險人根據情況而提出的其他材料。
殘疾保險金申請由被保險人作為申請人填寫並簽名的《人身意外險給付申請書》，並憑下列證明、資料向保險人申請給付保險金：1、保險單、被保險人清單或其他保險憑證;2、被保險人的身份證明;3、與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和材料;4、保險人指定或認可的法醫臨床司法鑒定機構出具的殘疾程度鑒定書;5、根據保單約定或保險人根據情況而提出的其他材料。
身故保險金申請材料由受益人作為申請人填寫並簽名的《人身意外險給付申請書》，並憑以下證明、資料向保險人申請給付保險金：1、保險單、被保險人清單或其他保險憑證;2、被保險人的身份證明;3、反映受益人與被保險人之間關系的證明;4、公安部門、保險人指定或認可的醫療機構出具的確認被保險人意外身故性質、原因的證明;被保險人戶籍注銷證明;5、如被保險人為宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件;6、根據保單約定或保險人根據情況而提出的其他材料。「索賠流程1准備好上述資料後，就可以向保險公司提交保險金給付申請書了。申請書應包括事故原因、時間、地點、經過等，如經交警等部門處理，應提供相關的處理資料。保專家提醒：如果被保險人的職業分類在保障期間發生變化，應及時通知保險公司，否則保險公司可能拒賠或減少賠付金額。如果被保險人在發生事故時有故意行為、犯罪行為、酒後駕車等責任，保險公司一般是不負責賠償的。2隻要以上申請文件都審核無誤，那麼，保險公司會在收齊申請文件後及時給付保險金。具體的給付時間如果在保險合同中沒有約定的話，一般默認為法定期限為10日，若逾期給付則可以向保險公司要求給予逾期利息。

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3. 如何防範醫療糾紛

1、嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，內恪守醫療服務職業道德容，改善服務態度，建立良好的醫患關系，預防醫療糾紛的發生。2、加強質量管理，堵塞漏洞，是預防醫療糾紛的有效措施。3、提高病歷及各種醫療文書的書寫質量並加強管理。4、改進服務作風，提高醫療質量，改善服務態度，切實提高醫療技術水平，減少醫療糾紛的發生。5、實施知情同意，醫院在醫療活動的不同階段都要防範醫療爭議，自始至終都要根據患者的實際情況，通過告知明確醫療服務合同的目的、疾病發展轉歸過程和醫療服務的損害特性，明確醫療服務合同履行的風險。

4. ★鼻竇炎★關於徐州市某醫院廣告：《不動刀10分鍾解決》咨詢。

治療鼻炎目前最常見的就是葯物、手術等治療方法。平時防止感冒，可以有效減少鼻炎發作的機率。鼻炎不能根治，容易反復發作，除了葯物、手術等治療方法外，建議嘗試鹽水洗鼻的方法（參考中國鼻炎綠色治療網），這個方法不用葯物，沒有副作用。對慢性鼻炎、鼻竇炎、過敏性鼻炎的治療效果都不錯，鹽水的濃度、溫度、操作方法掌握好了，可緩解症狀，消除炎症，堅持使用可以有效的防止復發。

5. 南京林業大學出現肺結核感染病例引發關注，該校對此事有何說明

肺結核已經出現了很多年了，這個病是通過許多方式傳染的，一直以來無論是哪裡都會有這個病的誕生，想要徹底解決這個病症，那麼就需要一次全世界人口的集體檢查治療。

但有一位學生爆料說到，他目前還沒有看到相關的通知，不知道這個學校有多少人已經確診這個可結核了，但可以看到學校在做相應的處理，對許多宿舍進行了消毒處理，還叫許多學生佩戴口罩，這個學校還是挺負責的。

6. 醫院管理學中簡述如何提高病案書寫質量

1加強病案書寫質量
1.1提高對病案書寫重要性的認識:醫院的病案質量不僅涉及臨床醫護人員,也涉及輔助科室的每一份報告。職能部門對所有參與形成病案的醫務人員進行定期教育,強調認真規范書寫病案的重要性,認真反復學習《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范(試行)》、《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等法律法規對書寫病案的要求和規定以及我
院《病案書寫質量評價標准》。
1.2注重抓好病案書寫的規范性和時效性:書寫完整規范的病案即使培養臨床醫師思維能力的基礎,也是提高臨床醫生業務能力的重要途徑。首先,病案內容格式要規范。病案書寫要求正確使用規范的醫學術語,文字通順,內容真實完整,科學合理,嚴禁塗改,准確記載疾病的變化,為規范疾病的臨床診斷及治療、建立科學的網路體系創造良好的條件。其次,病案首頁信息填寫要完整、准確。病案首頁是對病案的主要內容和重要信息的高度概括,無論是疾病分類、統計、醫院管理、科研等都離不開病案首頁的信息,因此病案首頁信息的准確性、真實性、可靠性顯得尤為重要,這就要求病案首頁項目必須完整、書寫清晰可辨、疾病名稱准確無誤,確保病案資料的客觀性、真實性及合法性。最後,要准確把握書寫時限。在病案書寫時限上,必須按照病案書寫規定時限及時完成,如果急危重病人在搶救時,醫師的首要任務是搶救患者的生命。
2加強病案管理質量
2.1加強病案管理意識:首先,要從提高醫院管理水平出發,增強醫務人員對病案質量的認識,廣泛宣傳病案質量的重要性。其次,病案管理人員對病案進行收集、整理時應逐份認真檢查、嚴格把關,對項目填寫不全或不符合規定要求的,及時與科室聯系,限時補充修改。
2.2提高病案管理人員的專業素質:對病案管理人員的素質教育,是實現病案管理現代化的重要保證。素質影響著管理水平,病案管理人員要具備良好的政治思想品質和職業道德素質,牢固樹立全心全意為人民服務、為患者和臨床服務的意識。病案管理人員還要具有較強的業務工作能力,現代化管理對病案管理人員的工作能力提出了新的要求。由於病案管理未能被多數醫院納入正規管理范圍,在人員的配備和培養上重視程度不夠,很多醫院病案管理人員文化水平偏低,缺乏現代病案管理的專業知識和技能,尤其缺乏具有病案專業知識和計算機技術。因此,醫院要重視這支隊伍系統專業的培養教育,多給在職人員走出去學習、參加業務培訓的機會。

7. 98%以上的成功率，手術成功，但人卻死了，病歷中失誤多，醫院是否要承擔責任

如果確實是醫院的失誤造成的，那麼就申請醫療事故賠償。

8. 醫院有時候要應用患者的病例事件進行一定的宣傳，患者表示同意的聲明應該怎樣寫才有法律效力求高手解答

盡可能將你同意的內容限制在很小的你能准確理解的范圍內。這樣你的權益就有保障。