醫保法制宣傳

Ⅰ 咨詢醫療保險

中國社會保險學會醫療保險分會於2005年8月10日至11日在烏魯木齊市召開了全國醫療保險學（協）會工作會。來自全國十省（市）醫療保險學（協）會的會長、秘書長以及擬成立醫療保險學（協）會的八省（市）代表共30餘人出席會議。新疆自治區政協副主席、自治區人民政府黨組成員兼勞動保障廳黨組書記黃昌元同志到會並致詞；韓鳳會長作了「充分發揮非政府組織的優勢，為推動我國醫療保險制度改革持續發展而奮斗」的主題發言；河南省勞動保障廳韓志奎副廳長和福建省醫療保險管理中心鄭慶華副主任分別對兩省醫療保險協會的概況、開展的工作以及計劃做了詳細介紹；與會代表就本省醫療保險學（協）會工作的開展及遇到的困難和問題進行了交流。

韓鳳會長指出，醫療保險制度改革的深入開展要求有一個組織能團結各方人士，集合各種力量，為制度的完善、穩健運行和可持續發展做出貢獻，所以在改革的今天，各地醫療保險學（協）會相繼成立。雖然時間短，醫保分會成立也只有兩年多的時間，我國醫療保險非政府組織的建設仍處在初級階段，可是發展迅速，全國已有近一半的省份正在籌備或已經建立了自己的組織。要想可持續發展，在改革中發揮作用，有所作為，必須要做到：找準定位、明確任務、樹立信心、加強團結、注重交流。之後從非政府組織在社會生活中的地位和作用、當前醫療保險學（協）會的任務、學（協）會開展工作的有利條件、醫療保險分會兩年來的主要工作和體會以及對今後工作的考慮五個方面做了詳細講述。

首先，非政府組織在社會生活中發揮著以下幾方面的作用：1、非政府組織是承擔社會事務和服務的主體；2、非政府組織是黨和政府廣泛聯系人民群眾的橋梁和紐帶；3、積極從事社會公益事業，促進精神文明建設；4、匯聚優秀專業人才，在眾多領域建功立業；5、廣泛開展國際交流與合作，推動全球一體化進程。具體到我們醫療保險學（協）會，定位就是醫療保險領域的非政府組織。要名符其實地成為醫保領域里聯繫上下關系、傳達社情民意的聯絡站；匯集醫保精英、展示學術風採的大舞台；創新醫保理論、加強業務培訓的好學校；倡導醫保法制、弘揚先進文化的宣傳員；開展國際合作、增進國際交流的橋頭堡；扶助政府工作、提供政策建議的智囊團；發展醫保事業、推動醫保改革的生力軍。為推動我國醫療保險制度改革，促進醫療保險事業發展，全面實現建設小康社會的宏偉目標做出貢獻。

第二、當前醫療保險學（協）會的任務主要有：1、組織調研、收集素材、發現和反映問題；2、尋求社會支持，開展理論研究；3、宣傳醫保政策，反映醫保現狀；4、加強業務培訓，提高隊伍素質；5、提供信息支持，實現資源共享；6、開展學術交流；總之，要通過我們的努力，做到急老百姓所急，想老百姓所想，為能真正解決老百姓「看病難，看病貴」的問題，開展多方面的調研、科研和學術交流，實現醫療保險學（協）會服務國家，服務社會，服務人民的責任。

第三、學（協）會開展工作的有利條件表現在：1、黨和政府對醫療保險事業的高度重視是對我們工作的有力支持；2、有一支醫療保險業務骨乾和專家組成的會員隊伍；3、工作實踐中積累的經驗和素材，為研究打下基礎；4、非政府組織的社會認可度逐步提高。有了黨和政府的重視和引導，有了行政部門的關心和幫助，有了各級領導的信任和指導，有了社會各界的理解和支持，堅定了我們把學（協）會工作做好的信心，激勵我們為我國的醫療保險事業做出更大的貢獻。

第四、醫保分會開展了五項科研項目，舉辦八次學術交流，同時也參與協辦了多次學術論壇，組織7個團組共57人境外考察，針對醫療保險行政、經辦機構、定點醫院、制葯企業等會員舉辦10期培訓班，培訓人員1545人，發行《中國醫療保險》雜志14期，總發行量超30萬冊，連續兩年開展論文徵集活動，共徵集論文864篇，評選出優秀論文161篇，發行2004、2005年「優秀論文集」共9000冊，召開一次會員代表大會，兩次年會，六次常務理事會，一次會長辦公會，一次全國醫療保險學（協）會工作會，接待美國先進醫療技術協會、巴黎政治科學大學國際研究中心、澳大利亞昆士蘭科技大學衛生與健康系、台灣健保局等國外學術組織來訪4次，以及美敦力、美國百特等公司總部高級官員訪問4次。有以下幾點體會：1、完善制度，優化流程，提高工作效率；2、嚴格要求員工，提升隊伍素質；3、自覺遵紀守法，主動接受監督；4、團結廣大會員，實現互相幫助；5、各項活動密切聯系實際。

第五、對今後工作的考慮：1、醫療保險分會將給各地醫療保險學（協）會以悉心的業務指導；2、全國的醫療保險學（協）會要有機結合，形成整體；3、共同舉辦大型活動；4、對各地學會的成立提出要求。

與會代表積極參與討論，並結合自身工作的開展、存在的問題和解決辦法互相交流了經驗，主要有以下幾點：

1、擴充專職和專業人員。陝西省人大常委、教科文衛委員會委員寧長珊同志指出，學會缺少具體組織策劃人，必須要召集策劃能力強有感召力的人員來承擔任務，解決難題。河北省勞動保障廳田芬副廳長也表示，要擴充工作隊伍，吸收既懂專業又懂政策、能認真工作的人員。

2、增加資金支持。雲南省勞動保障廳郝堅峰副廳長指出協會沒有經濟基礎就很難開展工作，計劃從網站入手，在保持公益性基礎上開展經營行為，對查詢個人醫保信息之外的服務項目進行收費，如對定點醫院、葯店進行宣傳等。河南省鄭州市勞動保障局李同山副局長認為解決經費問題還可以通過自己開發一些需求很高的軟體來獲得部分收入。

3、深入、廣泛研究工作。各地學會研究工作做得較少，范圍窄，不夠深入。福建省醫療保險管理中心王建民主任計劃下一步對醫療保險葯品使用進行分析，如用量、廠家、醫保支付費用、葯品的使用情況等數據，為醫保葯品目錄的調整提供依據。

會議最終達到了預期效果：

1、本次會議召開及時有效，真正達到統一思想、理清思路、明確任務的目的。

2、調動了廣大醫療保險工作者的熱情和積極性，提高了其對NGO的認識，增強了對自身工作的信心。

3、湖南、江蘇、廣東、新疆、內蒙五省（自治區）表示年內完成醫保學（協）會的成立工作。

4、「中國醫療保險信息網」網站調查問卷填寫完畢後發傳真至分會。

代表們通過認真討論，形成共識並提出如下建議：

1、「醫療保險分會」應改名為「中國醫療保險研究會」，這樣業務范圍會更廣泛，研究面更寬，也可以設立分支機構，理順與地方學會之間的指導關系，帶領全國各界人士推動醫療保險改革。

2、明確地方學會和分會之間的關系，地方協會會員視同分會會員。

3、組織要有章程，利用政府的支持和影響，將政府的人團結到非政府組織周圍，站在社會角度看問題。

4、明確、細化擔任學會常務理事、理事的條件，建立具體的會員管理制度，保證會員的質量和數量，明確會員繳費、參加活動的權利和義務。

5、學會的常務理事會、年會都應與論壇結合起來。

6、學會要健康發展要有經費、人力的支撐，要拓展籌資渠道。

7、在科研項目的選擇上要注重實踐研究，解決實際問題，不局限於理論研究，也不要停留在經驗主義里。

8、基本同意分會2005年下半年的培訓計劃。對於分會與中國人民大學公共管理學院共同舉辦醫療保險專業碩士課程研修班持反對態度，原因在於現在社會上類似此類研修班很多，有真正的價值和意義的少，需要的是正規並頒發正式學歷和學位證書的研修。可與中央黨校等部門合作，增設醫療保險專業。

會議圓滿結束。

Ⅱ 醫療保險糾紛能向12348申請調解嗎

你說的情況，可以考慮做醫療過錯的司法鑒定。對方有過錯的，可以向法院提起起訴訟。12348是公共法律服務熱線。如果你得法律問題的解決，有經濟上的困難，可以申請法律援助。法律選修機構受理後，會指派律師為你無償提供法律服務。

Ⅲ 如何加大農村對社保的宣傳教育

1.我國農村社會保障的現狀
自從改革開放以來，我國的農村發生了巨大的變化，農民的生活水平在大幅度的提高，農村的各項事業都得到了很大的發展。但是與現在情況不相適應的是，我國的農村社會保障管理相對落後，廣大的農民一直處在社會保障網之外，他們的生活情況和生老病死大多數都是由個人和家庭負責，這種情況的存在不利於國家深化對本文由手機論文網http://m.lw54.com收集整理農村的改革和農村經濟的發展，最重要的是不利於整個經濟社會、城鄉的協調發展。
1.1農村的社會養老措施不理想
從社會保障費用的支出來看，占人口總數80%左右的農民的社會保障支出費用所佔比例只是十分之一，而占人口總數20%的城鎮居民的社會保障支出卻有十分之九，隨著我國經濟的發展，城鄉差距不斷的擴大，主要原因就是農村的社會保障制度不健全，對農民的養老問題不夠重視，尤其是貧困偏遠地區。民政部自1986年起就開始對農村的養老保險問題進行積極的探索和解決。在各個地區的試點活動逐步開展，雖然表面上看農村養老保險的工作開展的不錯，但是實際上在具體實施的方面開展的並不理想，參加保險的人數並不夠多，推行的也不夠全面，經過了好多年的開展和運行，仍然只有12%的農民參加到了農村養老保險的活動中，仍有88%的農民游離在社會保障之外。

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1.2農村醫療保險系統不完善覆蓋率低
雖然很多地區努力恢復合作醫療，但是由於缺少國家給予的經濟支持和有效的制度規范，所以恢復的情況並不理想。目前，我國農村地區的醫療保險覆蓋率十分低，即使是在新建的農村合作醫療的高峰期，合作醫療人口的數量也十分低、覆蓋率也不夠廣泛。另外，根據我國衛生部的調查顯示，有86%的農民還是沒有任何的社會醫療保障，仍然在看病的時候是自費。
從社會養老保險和醫療保險的具體實施情況來看，大部分的農民仍然是處在社會保障網之外的。
2.現行的農村保障存在的問題
2.1農村社會保障資金的來源狹窄、覆蓋面小
我國農村的社會保障資金來源不夠合理，沒有體現全社會的責任，在保險金的基礎上，堅持以個人的納稅為主，集體的補助為輔，國家給予政策的扶持原則。這樣的規定下，使國家所體現的責任過小，對農村建設的投入過少，這樣使農民和貧困地區沒有經濟能力能夠承擔社會的保障資金。社會保障資金獲得的渠道也狹窄，與城鎮的社會保障覆蓋面差距過大，而且，農村的社會保障包括養老、合作醫療、低保、特困戶基本生活補助等社會救濟。
2.2農村社會保障管理不夠科學
現行的農村保障項目管理十分混亂，規模不夠科學規范，存在管理體制不合理、保障資金成本高和基金運營的不合理等問題。農村社會的保障水平低還集中體現在對保險基金的管理上，我國農村社會保障基金多是從地方征繳、管理和使用的，缺乏有效地監控和管理，導致我國農村基金的使用存在著很多的風險。
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2.3農村社會保障缺乏法制的保障
從我國農村目前的社會保障立法情況來看，存在著很多的問題。雖然在過去我國的農村社會保障方面有一些法律法規和條文規定，但是大多是單項的、功能單一的、存在漏洞的，沒有形成有機合理的法律體系。我國迄今為止仍沒有一部專門性的有關社會保障方面的法律法規，只是可以在相關的法律中找到一些關於社會保障問題的條款，沒有完整、可造作性強的程序。
3.如何加強農村的社會保障管理
3.1從實際出發，具體問題具體分析，因地制宜，平面展開
社會保障的管理要先從養老保險和醫療保險

Ⅳ 城鎮居民基本醫療保險有哪些法律規定

城鎮居民基本醫療保險有關法律規定為《中華人民共和國社會保險法》，地方有著相應的政策。涉及城鎮居民基本醫療保險條例如下：

《中華人民共和國社會保險法》

第三章 基本醫療保險

第二十三條 職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。

無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。

第二十四條 國家建立和完善新型農村合作醫療制度。

新型農村合作醫療的管理辦法，由國務院規定。

第二十五條 國家建立和完善城鎮居民基本醫療保險制度。

城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。

享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。

第二十六條 職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的待遇標准按照國家規定執行。

第二十七條 參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休後不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限。

第二十八條 符合基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

第二十九條 參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、葯品經營單位直接結算。

社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。

第三十條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。

第三十一條 社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、葯品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。

醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。

第三十二條 個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。

(4)醫保法制宣傳擴展閱讀：

城鎮居民基本醫療保險保險待遇

1、城鎮居民基本醫療保險基金主要用於支付參保居民的住院和門診大病、門診搶救醫療費，支付范圍和標准按照城鎮居民基本醫療保險葯品目錄，診療項目和醫療服務設施范圍和標准執行。

2、起付標准（也就是通常說的門檻費）與城鎮職工基本醫療保險一樣，即三級980元、二級720元，一級540元。

3、就醫管理：城鎮居民基本醫療保險參保居民就醫實行定點首診和雙向轉診制度，將社區衛生服務中心、專科醫院、院店合作和二級及其以下醫療機構確定為首診醫療機構，將部分三級綜合和專科醫療機構確定為定點轉診醫療機構。

參保居民就醫時應首先在定點首診醫療機構就診，因病情確需轉診轉院治療的，由定點首診醫療機構出具轉院證明，方可轉入定點轉診醫院接受住院治療，等病情相對穩定後，應轉回定點首診醫院。

（換句話說就是一但得病必須在指定的社區服務中心醫院，或是指定的小醫院看病，要這些小醫院看不好了，才能由小醫院出證明轉到大醫院看，等病情稍好，立馬要轉回來住。）

4、支付比例：基金支付比例按不 同級別醫療機構確定，一級（含社區衛生服務中心）、二級、三級醫療機構基金支付比例為75%、60%、50%。城鎮居民連續參保繳費滿2年後，可分別提高到80%、65%、55%。（換句話說就是住越小的醫院，報得越多些）

5、基本保額：一個自然年度內，基本醫療保險統籌基金的最高支付限額為每人每年1.6萬元。如果是由於慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、惡性腫瘤（門診放、化療）、器官移直抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（簡稱「門診大病」）患者，年統籌基金最高支付限額可提高到每人2萬元。

Ⅳ 求醫保稽查過程中的經驗.熱點.難點

醫保稽查經驗談

醫療保險工作從1995年「兩江」試點起到現在已有10年了，10年裡醫療保險這個新生事物里的隊伍不斷發展壯大，無論是參保人員、參保單位，或是醫保的定點醫療機構和定點零售葯店都在迅猛發展，尤其是定點醫療機構和定點零售葯店的迅速增加，一方面方便了參保職工的求醫購葯，但另一方面由於市場競爭因素，也使得定點醫療機構及定點零售葯店的違規行為不斷增多，同時也助長了一些別有用心的參保人員騙取和套取醫療基金的行為，對醫療基金的安全運行構成了很大的威脅，加強醫療保險的監督稽查力度勢在必行。

惠山區2001年成立時只有參保職工1.9萬人，醫保定點醫療機構14家，定點零售葯店4家，發展到現在全區參保職工已有6.5萬人，醫保定點醫療機構34 家，定點零售葯店39家。從查處的違規事件中可以發現，01年醫保查處僅單一的收費不合理、掛名門診住院等違規現象，04年查處違規現象體現出普遍性、隱蔽性、多樣性，對基金運行安全性構成了一定的威脅。

要開展有針對性的醫保稽查工作必須對現在的違規現象有個全面的了解，首先針對醫療保險違規現象進行深入剖析有利於醫療保險稽查工作的順利展開。

醫保違規現象剖析

醫療保險參與與構成主要為醫療保險經辦機構、醫療保險定點醫療機構和零售葯店、參保職工。醫療保險稽查最主要的對象是醫療保險定點醫療機構和定點零售葯店及醫療保險參保人員，醫療保險稽查主要實施者為醫療保險經辦機構。

從基金的構成來看，醫療保險基金主要分為四部分，個人帳戶基金、統籌醫療基金、補充醫療基金和公務員醫療補助，圍繞不同的基金有不同的違規方式，有時是相對獨立的對某一基金的違規模式，有的是相互關聯的違規模式。

從醫療保險參與部分與醫療保險基金組成部分共同來分析各種違規現象，更有助於稽查工作的針對性和有效性。

一、針對個人帳戶的違規

針對個人帳戶的違規主要發生定點醫療機構的門診和定點零售葯店，主要表現方式為，空套醫療基金，以葯易葯，以葯易物等。

由於醫療保險有嚴格的用葯范圍的限制，醫療保險個人帳戶只能用於醫療保險目錄內的葯品、材料、治療、和診療項目。定點醫療機構和定點零售葯店為賺取更多的利益，冒違規風險把非醫療保險目錄允許的葯品、物品、材料、治療和診療項目列入醫療保險個人帳戶支付。

違規手法主要為以下幾種：

1、修改項目名稱，將非醫保項目改為醫保目錄項目。

2、調換處方，將開有自費葯品的處方用開有醫保葯品處方替代，並將處方金額湊成相同。

3、虛開葯品、材料、診療、治療項目套取醫療保險個人帳戶基金，從而換取物品，甚至提取現金。

4、分解處方，對超量處方採取分解的手段規避違規風險。

二、針對統籌基金的違規

統籌基金主要用於住院和大病，由於結算方式目前以病種結算和定額結算為主，所以違規情況主要圍繞住院定額和病種上，針對統籌基金的違規主要有以下幾種方式：

1、分解住院套取定額

2、降低入院標准，增加住院人次套取定額

3、虛假住院，騙取住院定額

4、病種上採取假病種，或避輕就重向定額高的病種靠

三、針對補充醫療和公務員醫療補助的違規

針對補充醫療和公務員醫療補助的違規基本上都是針對門診的違規，在個人帳戶用完後，由於補充醫療和公務員醫療補助特定的使用方式和范圍各有不同，但基本都是在門診上發生的費用，所以違規方式也基本類同與針對個人帳戶的違規方式。

四、其他違規現象

其他違規現象主要集中在收費違規上，因為醫療收費項目繁多，醫療新技術層出，所以醫療收費往往存在不透明、多收費、重復收費和不按物價規定收費的現象時有發生。

針對以上的違規方式，有效的稽核辦法是保障醫療基金安全穩定運行的必要手段，通過日常稽核工作中積累的經驗，總結出以下一些稽核辦法：

1、 時刻掌握醫療保險運行的動態信息。

醫療保險動態信息主要是指定點醫療機構和定點零售葯店的醫療保險的運營信息，參保病人就醫信息，醫療收費信息等。

建立完善的醫療保險信息系統是掌握醫療保險信息動態的基礎，只有隨時掌握醫療保險的信息動態才能有針對性的稽查違規現象。

如果定點醫療機構或定點零售葯店門診或住院人次及費用異常增長，我們就可以從醫療保險信息系統中獲知參保人員就診、用葯和治療情況，針對這些情況我們可以有針對性地進行一些稽查工作，我們可以抽查住院病人的床位情況，看是否有掛名住院情況，我們可以查某個參保病人的用葯用量情況，和使用何種葯品，可以查是否有假處方情況等。

依賴醫療保險信息系統，我們可以對違規情況有個全面大概的了解，使稽查工作更有針對性。

2、 熟練掌握業務知識

熟練的業務知識是稽查工作的基礎，我們在了解違規現象的同時我們必須具備良好的業務素質才能是稽查工作順利開展。

良好的業務素質必須要我們熟練地了解計算機知識、財務知識、醫療基礎知識、管理知識等廣泛的知識，只有這樣我們才能成為一名合格的醫療保險稽查人員。

計算機知識能使我們真實的知道醫療機構和零售葯店的經營情況，以及參保人員的用葯、診療情況。財務知識能是我們了解醫療基金使用的來龍去脈，是否合理，及有沒有被套取和盜用。醫療基礎知識能使我們清楚的了解整個診療和治療過程，是否其中有不合理的地方或是否有「搭車」現象。管理知識能使我們能正確的指導醫療保險定點機構合理規范運營，為參保職工提供優質服務。

3、加強管理，規范醫療保險服務提供

規范的管理是杜絕違規的有效手段，我們與各定點醫療機構和定點零售葯店簽定了服務協議，協議中規定了醫療保險定點醫療機構及定點零售葯店所必須遵守的規則，並要為參保職工提供優質的服務。在此基礎上我們還必須建立退出機制，對違規嚴重及屢教不改的定點醫療機構和定點零售葯店堅決取消其定點資格，終止服務協議。

4、掌握違規規律，定期和不定期進行抽查

違規現象有其必然規律，只有掌握了規律才能是稽查工作更有效更有震懾力。譬如我們針對定點零售葯店違規劃卡多集中在早晨開店及晚上閉店時居多，我們就採取夜查和晨查的方式，抓違規於現行。再譬如，掛名住院和分解住院，一般掛名住院病人往往不存在，我們只要一得到住院信息我們就查床位，是否是空床就知道是否有空掛床位；分解住院，參保病人一般在出院後沒幾天就又會辦理住院而且是同病種，我們只要查住院間隔時間，間隔時間很短的，我們就很容易就查到是分解住院等等。

稽查工作是一項復雜多變的工作，我們必須時時刻刻了解違規動態，掌握違規信息，我們才能更好的做好醫療保險稽查工作，才能更好的保障醫療基金的安全平穩運做。

山東省社會保險基金管理和社會保險稽查（核）工作取得新成效
2004/5/11

閻金龍同志在全省社會保險基金管理和社會保險稽查（核）工作

會議上的講話(摘錄)

一、全省社會保險基金管理工作取得新成績

2003年，全省各級勞動保障部門和社會保險經辦機構在黨委、政府的領導下，以「三個代表」重要思想為指導，認真貫徹黨的十六大和十六屆三中全會精神，解放思想，幹事創業，加快發展，圓滿完成了社會保險基金管理的工作任務。

（一）各項社會保險基金收入穩步增長，基金結余持續增加。各地著眼於社會保障事業的長遠發展，把擴面、征繳作為增強基金支撐能力的重要舉措來抓，實現了參保人數、繳費人數和基金收入同步增長，基金支付能力進一步增強。

（二）確保了各項社會保險待遇按期發放。全省去年支出各項社會保險基金278.5 億元，比上年增長11%。全省企業和機關事業單位219.3萬名離退休人員及時領到了養老金;47.6萬名失業人員及時領取了失業保險金並接受了職業培訓,有36萬人實現再就業;691.1萬人參加醫療保險並享受了醫保待遇;618.3萬人參加了工傷、生育保險。通過省、市、縣各級的共同努力，各項社會保險待遇都做到了按期足額發放，沒有發生新的拖欠。

（三）加大了基金調劑力度。針對各地經濟發展不平衡，部分市縣基金收不抵支的情況，省及時下撥企業養老保險調劑金和失業保險調劑金。部分市也對所屬區、縣的資金缺口進行統籌調劑。省市兩級調劑金的及時下撥，強化了基金調劑機制，對彌補部分地方資金缺口，確保發放，發揮了重要作用。

（四）基金財務管理進一步規范。按照社保基金收支運行的規律，完善基金管理機制，建立健全管理制度, 規范管理行為。強化了對基金的預算、籌集、存儲、支付、核算、運行分析、監督檢查等基金財務工作的全過程管理。完善了會計報表制度，實現了財務分析的及時性、准確性和規范性。嚴格執行社會保險基金財務制度，清理不符合規定的基金帳戶。各項社會保險基金收入合理，支出得當，管理有序，提升了管理水平，保證了基金安全，防止了擠占挪用基金的現象發生。

二、全省社會保險稽查（核）工作取得新成效

去年，勞動保障部發布了《社會保險稽核辦法》，省政府發布了《山東省社會保險稽查辦法》，標志著社會保險稽查（核）工作進入了一個新的發展時期。各地認真學習貫徹兩個《辦法》，全面開展社會保險稽查（核）工作。

社會保險稽查工作的開展，有效地維護了社會保險工作秩序，增強了用人單位依法參保繳費和領取社會保險待遇的法律意識，規范了參保單位的繳費行為，對於擴大社會保險覆蓋面，促進社會保險費征繳，保護參保人員合法權益，都發揮了極其重要的作用。各地在稽查（核）工作中也積累了許多成功的經驗和做法：

（一）認識到位，組織領導有力。各級勞動保障部門和社會保險經辦機構把稽查（核）工作當作深化社會保險制度改革，加快完善社會保障體系的組成部分，擺到重要位置，納入年度工作目標，做到了思想認識、領導組織、人員培訓、方法措施、宣傳教育「五到位」。各市都成立了稽查工作領導小組，市級以上社會保險經辦機構基本都建立了專門的稽查（核）工作機構，市、縣級社會保險經辦機構配備了專職或兼職稽查（核）人員。同時，各地把培訓提高稽查（核）人員素質作為一項重要任務，組織稽查（核）人員學習有關政策法規，學習相關專業知識，進行職業道德和廉政、稽查紀律教育，要求稽查人員熟練掌握稽查工作的內容、方式、程序，熟悉稽查的職權、義務，加強思想作風建設。為配合稽查（核）工作開展，各地採取靈活多樣的形式，大張旗鼓開展宣傳活動，營造了良好的社會輿論氛圍。

（二）整體聯動，全面推進。這是我省社會保險稽查（核）工作的成功經驗之一。一是市、縣（區）上下聯動，工作計劃、工作部署、稽查內容、稽查時間、稽查方法、工作程序「六統一」，區域化整體推進。二是各險種聯合行動，針對部分險種參保繳費對象和繳費基數一致的情況，相關險種經辦機構聯合組成稽查組，對參保單位集中稽查，繳費人數、基數統一核准，提高了稽查工作效率，避免了重復稽查。三是稽查工作與社會保險相關工作整體聯動。稽查與擴面征繳聯動，稽查與清欠聯動，稽查與防止冒領保險待遇聯動，稽查與社會保險基金管理聯動，稽查與社會保險宣傳聯動，稽查與完善社會保險基礎工作聯動等等。多種形式的聯動機制，使社會保險稽查與各項社會保險工作有機結合，全方位推進，社會保險稽查的職能作用得到了充分發揮，也有力地促進了各項社會保險工作的開展。

（三）完善制度，規范運作。為了加強和規范稽查工作，勞動保障部和省政府先後頒布了《社會保險稽核辦法》和《山東省社會保險稽查辦法》，省勞動保障廳印發了一系列文件，各地也都結合地方實際，印發了規范的工作制度。在稽查工作中，各地增強法制觀念和法律意識，堅持稽查的獨立性，公正性、審慎性，稽查對象、稽查內容、稽查程序、稽查結果 「四公開」，以法行政，嚴格按執法程序辦事，稽查文書格式規范，資料及時立卷歸檔，稽查工作法制化水平進一步提高。

（四）把握政策，邊查邊糾。各地在稽查工作中嚴格執行有關社會保險的法律法規和政策規定，認真糾正違法違規行為，追繳社會保險費，堅持稽查與宣傳教育相結合，稽查與幫助整改相結合，稽查與糾正違法違規行為相結合，稽查與追繳催繳保險費相結合。對查出的問題區別情況，分別處理，對少繳漏繳的保險費和虛報多領的保險金，堅決追繳追回，促進了社會保險費應收盡收，減少了基金流失。

在充分肯定成績的同時，也要看到我們工作還存在一定的困難和問題。主要表現在：社會保險基金管理的法律法規不健全，基金管理缺乏法律保障；基金來源渠道少，結構不合理，部分地方基金支付難；管理體制不順，部門之間工作職責不明晰。社會保險稽查（核）工作方面，對查出的少漏繳的社會保險費追繳補繳難度大，制約手段乏力；有些市、縣勞動保障部門和經辦機構對稽查（核）工作重視不夠，組織不力，工作不細；有些市、縣還沒有專門的稽查（核）工作機構，人員力量不足，經費短缺，工作手段落後等等。這些都需要我們在今後的工作中認真研究解決。

三、解放思想，開拓創新，實現社會保險基金管理和社會保險稽查（核）工作新突破。

今年是全面貫徹落實黨的十六屆三中全會精神的第一年，各級勞動保障部門和社會保險經辦機構一定要牢固樹立和認真落實科學發展觀，按照全省勞動保障工作會議的部署和要求，全面抓好今年的社會保險基金管理和社會保險稽查（核）工作：

（一）完善社會保險基金籌措機制，多渠道籌集資金，鞏固確保發放成果。要繼續把確保各項社會保險待遇按期發放，放在勞動保障工作的首位，採取積極有效的措施，認真落實。目前，籌資渠道單一是制約我省社會保險基金收入增長的主要瓶頸，我省參保單位和個人繳納的社會保險費佔全部基金收入的95% 以上，是我省社會保險基金的主要來源。多渠道籌集社會保險基金，首先，要抓好社會保險費征繳收入的管理。努力擴大社會保險覆蓋面，加大征繳力度，確保基金收入和積累可持續穩定增長。在當前各級財政都有一定困難,對社會保險資金補償難以全部到位的情況下，要把擴面征繳作為補充社會保險基金和完善社會保障體系最現實、最有效的措施，努力提高基金自求平衡的能力。

其次，要認真做好社會保險的基礎管理工作。對統籌范圍內的單位和個人參保情況、職工人數、繳費基數、財務狀況、繳費能力等要逐一稽查核實，摸清底數，建立和完善繳費記錄，隨時掌握征繳收入情況，及時征繳催繳。

第三，要改進征繳方式和手段，針對社會主義市場經濟條件下的新情況、新特點，制定和完善有關政策規定，依法規范繳費行為，依法征繳。實行申報繳費與社會保險稽查（核）相結合，自願繳納與依法強制征繳相結合，按時繳納與遲繳處罰相結合，既要加強正面宣傳，又要加大對違法違規行為的處罰力度，整頓和規范社會保險工作秩序，營造良好的法治環境。

第四，要逐步提高統籌層次，完善社會保險基金調劑機制。省、市兩級要認真研究完善基金調劑機制，增強宏觀調控能力，合理調度資金，加大調劑力度。堅持調劑金上解制度，地方結余資金要按規定定期上解。對部分地方出現的基金支付困難，要在嚴格考核其工作的基礎上，從統籌基金中予以調劑，彌補其資金不足，幫助他們度過難關，維護社會穩定，促進經濟發展。同時，要積極爭取各級財政部門的支持，加大財政支出結構調整力度，足額安排和按時撥付資金。

（二）完善基金管理機制，進一步規范基金管理行為。近幾年，我省社會保險基金收支規模和積累總額逐年增大。管好用好這筆巨額資金，關繫到我省社會保險制度穩定運行和群眾的切身利益，關乎全局，責任重大。

各地要適應社會保險事業發展變化的形勢，認真總結以往經驗，不斷改進管理方式，建立科學有效的管理機制。要嚴格執行社會保險基金財務制度和會計制度，加強基金的收入管理、支出管理和結余資金的管理，做到基金財務收支合理，賬目清晰，數據信息准確及時。要健全和完善基金管理的具體規定和規章制度，嚴格執行社會保險基金收支兩條線和在國有商業銀行存儲的規定，回收以往借出和擠占挪用的基金。對新發生擠占挪用基金的，要追究有關人員責任，嚴肅處理。

要加強對基金的科學管理。管好用好基金，不僅要管好、管住，保證基金安全，而且要用好，按照現行政策規定，合理安排支出，有效使用基金，爭取資金使用發揮最好的社會效益和經濟效益。要研究制定有效措施，協調有關部門，實現基金保值增值。要加強基金財務分析和效益分析，跟蹤問效，通過分析更好地認識和掌握基金收支管理運行的規律，進一步提高基金管理水平。

要完善社會保險基金管理的內控監督機制。建立健全包括對財務管理崗位設置、人員職能分工、財務管理組織與實施、內部控制制度等一系列監督機制，把監督工作貫穿基金財務活動的全過程。要科學運用財務控制監督手段，採取行之有效的形式，將日常監督與專項監督結合起來，將事前監督、事中監督、事後監督結合起來，及時發現違反財務制度和財經紀律的行為，及時予以糾正和處理。

（三）加大宣傳力度，認真貫徹實施兩個《辦法》。去年勞動保障部和我省發布《社會保險稽核辦法》和《山東省社會保險稽查辦法》，對社會保險制度執行情況的檢查以及有關違法行為的處理等做出了明確規定，為開展社會保險稽查（核）提供了法規依據。貫徹實施好兩個《辦法》，對於加強和規范社會保險稽查（核）工作，保護廣大勞動者的合法權益，促進社會保險事業健康發展，具有十分重要的意義。各地要繼續開展廣泛深入的學習宣傳活動，深刻領會兩個《辦法》發布實施的重要意義，准確把握基本內容和精神實質，增強貫徹執行的自覺性。要深入企業、單位、街道和社區，有針對性地對參保單位和有關人員進行宣傳，促使他們增強法制觀念，自覺履行參加社會保險的責任和義務，規范繳費行為，關心和支持稽查工作。

（四）繼續深入開展社會保險稽查（核）工作。根據勞動保障部的工作部署，結合我省實際，省廳研究確定，在前三年已對全部參保對象稽查一遍的基礎上，從2004 年開始，用三年時間對全省各險種參保單位和個人參保繳費的情況再稽查一遍；各地2004年實地稽查的人數不少於參保人數的三分之一；對企業、機關事業單位離退休人員領取養老金的情況今年要進行一次全面核查；對醫療、失業、工傷、生育保險待遇的支付情況進行一次認真稽查。

醫療保險待遇支付稽查要以協議為依託，以計算機網路系統為手段，抽查與日常檢查、考核工作相結合。對定點醫療機構，要將是否超標准收費，是否將非醫保項目變相納入基金支付范圍，是否有開大處方、重復開葯或出院超標帶葯的現象，是否存在內部職工與醫患人員串通違規的行為作為核查重點。對定點零售葯店，重點稽查超范圍用葯問題。同時要對參保人員中門診就醫頻率高、費用高等異常情況進行重點監控，重點稽查。為加強醫療保險稽查工作，勞動保障部社保中心將於下半年召開專題研討會，省社保局基金稽核管理處也將加強調研，選擇部分市作為重點聯系點，總結地方的經驗加以推廣。

要把稽查（核）工作與擴面，征繳、清欠和防冒領緊密結合，促進社會保險工作全面、協調發展。我省稽查（核）工作開展三年來，對整頓和規范社會保險工作秩序，促進擴面征繳，防止虛報冒領社會保險待遇的重要作用已得到了充分顯現。抓好稽查（核）工作，促進擴面征繳大有潛力。社會保險稽查（核）是國家和省政府賦予勞動保障部門和社會保險經辦機構的法定職能，各級社會保險經辦機構一定要充分履行好這一職能，理順工作關系，有所作為。要把稽查工作納入年度工作計劃，與擴面、征繳、清欠、確保發放同部署、同落實、同考核。對繳費人數和基數要經稽查核定，由參保單位向職工公示，對繳納保險費的情況要經常進行檢查，對領取保險待遇的人員及有關情況及時核查，發現的問題和群眾舉報的問題及時查處。稽查機構與征繳，待遇審核等內設機構要密切配合協調，履行社會保險工作的整體職能，「開源節流」，實現社保基金應收盡收，堵塞基金流失的漏洞。

（五）要依法稽查（核），依法規范。社會保險稽查（核）是行政執法活動。各級勞動保障部門和社會保險經辦機構一定要增強法制觀念，嚴格遵守執法程序，依法開展稽查工作。在確定稽查對象、調查取證、審批、定案等重點環節，領導要嚴格把關，重大問題集體研究決定，避免違反法定程序和濫用職權。稽查文書要格式規范、內容齊全，送達及時，手續完備。稽查結束後，有關資料要認真整理，立卷歸檔。要嚴格執法，真正做到有法必依，執法必嚴，違法必糾。對稽查中發現的違法違規行為，要責令其限期改正；應當給予行政處罰的，要依法予以處罰；構成犯罪的，由司法機關追究刑事責任。對瞞報遲繳社會保險費、逾期不改正的，除補繳欠繳的保險費外，要依法加收滯納金，並對直接負責的主管人員和責任人員給予處罰。對不符合享受保險待遇條件，騙取社會保險金等社會保險待遇的，要責令其限期退還，並追究相關人員的責任。要堅持處罰與教育相結合的原則，在稽查中做好法律法規的宣傳和解釋工作，增強參保單位和職工知法、守法的自覺性。

（六）建立健全稽查（核）工作機構，建設高素質的稽查（核）隊伍。加強稽查（核）機構隊伍建設，是開展社會保險稽查工作的組織保證。去年，勞動保障部印發的勞社部函[2003] 32號文件要求，市級社會保險經辦機構原則上都應建立專門的稽核工作機構，縣級社會保險經辦機構應配備專職的稽核工作人員。各地要認真貫徹落實勞動保障部的文件精神，切實抓好社會保險稽查（核）機構隊伍建設。沒有建立專門稽查機構的，要積極爭取當地黨委、政府和有關部門的支持，盡快建立健全稽查（核）工作機構，抽調政治、業務素質高的人員充實稽查（核）隊伍；已經建立稽查（核）工作機構的，要調整配備專職工作人員，確保稽查（核）工作需要。要抓好稽查（核）人員的培訓，提高行政執法和稽查（核）工作的水平。要堅持集中培訓與經常性培訓相結合，採取以會代訓，觀摩示範、案例分析等多種形式，加強稽查人員能力素質的培養鍛煉，使其不斷提高。省里計劃今年分期分批組織對各市經辦機構負責人和稽查（核）人員集中培訓。各市也要抓好縣級經辦機構負責人和稽查人員的培訓。要加強對稽查（核）人員的管理和教育，嚴格遵守稽查工作紀律，正確行使手中權利，強化服務意識，自覺接受群眾監督，樹立社會保險稽查（核）的良好形象。

（七）開拓創新，建立社會保險稽查（核）的長效機制。當前，我國正處在經濟體制深刻變革和經濟結構戰略性調整過程中，建立健全與經濟發展水平相適應的社會保障體系，既是全面建設小康社會和發展社會主義市場經濟的必然要求，也是保持社會穩定和國家長治久安的根本大計。我們要從社會保障事業長遠發展的需要出發，兼顧當前和長遠，在扎扎實實做好當前工作基礎上，開拓創新，建立社會保險稽查（核）工作的長效機制。

要積極探索建立參保單位繳費誠信制度。建立單位繳費誠信制度是建立社會誠信體系的重要內容，對於促進參保對象按時、足額繳費，引導勞動者依法維權，提高社會保險管理工作水平具有重要意義。單位繳費誠信制度，是社會保險經辦機構依法行使稽查職能，對參保單位遵守社會保險法律法規，申報繳納社會保險費的情況稽查核定後，按其誠實守信程度分為不同的信用等級，實行分類監管的一項制度。要建立企業履行繳費義務的信用記錄，建立健全企業誠信信息庫，有條件的地方實施聯網共享，信息互換，充分整合利用各種信息資源，建立公正、公開、高效的稽查信息體系，評選「社會保險繳費誠信單位」予以褒獎；對失信單位採取記錄、告誡、警告、處罰等手段，促其改正。最近，勞動保障部社保中心制定下發了《關於推行企業社會保險誠信制度的指導意見》（徵求意見稿），將在修改後正式印發。我省也將按照勞動保障部的部署，在認真學習外省先進經驗，深入調查研究的基礎上建立和推行單位繳費誠信制度，促進參保單位按時足額繳納社會保險費。
要發揮新聞媒體的作用，動員社會力量監督單位參保繳費。充分發揮電台、電視台、報紙、雜志等新聞媒體的「喉舌」作用，既大力宣傳依法參保繳費的單位，提高他們的知名度；也要對那些拒不參加社會保險、隱瞞繳費人數和工資基數，少繳瞞繳社會保險費，損害職工權益的反面典型予以曝光，營造依法繳費光榮的環境和氛圍，動員社會輿論關心和支持社會保險工作，監督企業繳費行為。

Ⅵ 安徽多家醫院涉嫌騙保，8人被刑拘，騙保在法律上是如何定性的

12月20日，根據安徽省太和縣縣委宣傳部部長孫秀劍在媒體前的說法，太和縣多家醫院涉嫌騙保的情況基本屬實。截至12月19日，太和縣公安機關已刑事拘留8人，太和縣第五人民醫院院長也被紀委監委審查調查並採取留置措施。並且騙保的三家醫院，普濟中醫院、東方醫院、和美醫院的負責人正在接受調查，但是具體騙保金額尚不明確。

Ⅶ 該如何從法律層面上打擊團伙作案騙取醫保資金

隨著我國社會醫療保險制度改革的不斷深化，醫療保險的社會保障功能開始顯現。近年來，一些不法分子受利益驅使，利用醫療保險調整基金管理的漏洞，醫療保險基金，特別是部分民營醫院經營者參與詐騙，嚴重影響了醫療保險基金的安全和醫療保險改革的穩定推進。在經濟利益的驅使下，一些醫院和醫生無視職業道德、法律法規，將醫療保險基金視為唐勝育，非法擁有。各地欺詐保險事件時有發生，手法呈現有形化特徵，但目的相同：騙取國家醫療保險基金。

一、欺詐的一般行為、人員構成和特點

定期集中對刑事民警進行定性定罪、案件梳理、調查取證、打擊方法的專業訓練，加強打擊水平，實施特殊打擊行動，安排各部門，盡快梳理相關線索，集中開展打擊，將打擊成果利用電視媒體和網路媒體向社會公開，遏制違法犯罪分子。